Ester Malmström (SLU), Menno Holzhauer (GD) et al., 2018
Dit artikel gaat over de techniek en uitvoering van leverbiopsies bij runderen. In het voorjaar van 2017 is de bemonsteringsmethode beoordeeld op melkproductie en is er gekeken naar de risico’s op complicaties voor het nemen van leverbiopten bij 20 melkkoeien, op boerderij Lövsta van Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU), de Zweedse landbouwuniversiteit. De gegevens met betrekking tot melk en ruwvoer zijn statistisch getoetst en er konden voor alle dieren geen negatieve effecten worden vastgesteld.
Inleiding
Een leverbiopsie bij runderen kan belangrijke informatie opleveren over de gezondheidssituatie binnen een runderbestand. Een leverbiopsie levert mogelijk informatie op die niet was verkregen tijdens een algemeen klinisch onderzoek van de dieren of via bloedonderzoek.
Zo kan een dergelijke biopsie worden uitgevoerd bij een vermoeden van vergiftiging met bijvoorbeeld koper (6) of lood en arseen, of om te onderzoeken of er sprake is van leververvetting (3). Ook kan de mineraalstatus (bijvoorbeeld koper, selenium, zink en kobalt) binnen een bestand in kaart worden gebracht (11). De kans bestaat dat de voeding van de dieren dan moeten worden aangepast. Redenen voor een onderzoek zijn vaak ook een beperkte vruchtbaarheid, uierproblemen en veel chronisch zieke of dode dieren (8). Voor een koppelonderzoek wordt een biiopsie van tussen 3-10 dieren/ 100 koeien geadviseerd.
Het instrument en de anatomie van de lever
De biopsienaald
Het instrument voor het uitvoeren van een leverbiopsie bij runderen is een speciale biopsienaald die lijkt op een langwerpige trocar. Het in dit artikel gedemonstreerde instrument is op maat gemaakt* (Afbeelding 1). De naald is een kwalitatief hoogwaardig instrument van roestvrij staal met een lengte van 25 cm en een diameter van 4 mm. De diameter van de kern voor monstermateriaal is 3 mm. Het instrument is te gebruiken voor runderen, schapen en herten. Het is echter, zo is uit eigen pogingen gedurende het onderzoek gebleken, niet geschikt voor kalveren/jonge dieren (< 1 jaar).
Afbeelding 1. Speciaal gemaakt biopsie-instrument, trocar met naald (Shoof International Ltd in Nieuw Zeeland*), gedemonteerd (foto: SLU)
De anatomie van de lever
Bij runderen zit de lever, goed omsloten door de borstkas, rechts in het dier en kan normaal gesproken niet worden gepalpeerd. Alleen in geval van een vergrote lever is palpatie mogelijk door met de vingers net onder de rechterribbenboog te drukken (2,12). De exacte plaats van de lever moet echter worden bevestigd door middel van percussie of echografie. Op een echo is de omvang, de positie en de consistentie van de lever te zien. Ook kan een echo de aanwezigheid van abcessen aantonen (5). De lever kan worden gelokaliseerd van de zesde tot en met de twaalfde intercostale ruimte, (2).
De biopsienaald met trocard moet worden ingebracht tussen de elfde intercostale ruimte (rechts), tussen het middelste en bovenste derde gedeelte van de ribben (4), in een diagonale lijn tussen de tuber coxae (heupknobbel) en het rechterellebooggewricht. In de buikholte is de steekrichting het linkerellebooggewricht (Afbeelding 2). Aanbevolen wordt om vóór het nemen van het biopt de rechterkant te ausculteren om vast te stellen of de lebmaag niet is gedislokeerd.
Afbeelding 2. De lokalisatie van de lever (blauw/zwart), zesde intercostale ruimte, laatste derde deel ventraal tot laatste intercostale ruimte hoog dorsaal. De bioptnaald met trocard moet worden ingebracht tussen de elfde intercostale ruimte (rood) rechts, handbreedte onder de dwarsuitsteeksels in een diagonale lijn (groen) tussen de tuber coxae en het rechterellebooggewricht, met de naald in de richting van het linkerellebooggewricht. (foto: SLU)
Preoperatieve voorbereidingen
Voorafgaand aan de ingreep moet het gebied aan de rechterzijde worden voorbereid. De vacht moet worden geschoren in een vierkant van ca. 15 x 15 cm. Dat gebied moet worden gewassen en geschrobd met bijvoorbeeld zeep of chloorhexidine, en vervolgens worden gedesinfecteerd met 70% isopropanol. De kop van de koe moet in de richting van de linker flank worden vastgebonden (bijvoorbeeld aan een voerhek), omdat de lever in een dergelijke houding van het dier meer naar de rechterbuikwand wordt gedrukt. Hierdoor is de ingreep makkelijker uit te voeren.
Ca. 10 ml 20 mg/ml lidocaïne** of 10-20 ml 20 mg/ml procaïne*** gebruiken voor de lokaalanaesthesie. De lokale verdoving wordt geïnjecteerd in de hele spierlaag, intercostaal in waaiervorm. Vervolgens wordt een subcutane injectie (kwaddel) verricht voor een adequate lokale anesthesie vóór het aanprikken van huid en spieren. (Afbeelding 3) De canule kan na het uitvoeren van de lokale verdoving in het weefsel blijven zitten om het exacte gebied te markeren waar men de biopsie wil gaan uitvoeren.
Er wordt een geschikte NSAID aan het dier gegeven om de pijn te beperken na het nemen van een leverbiopt. Meestal ontstaat er namelijk een lokale ontsteking (1). Uit studies is gebleken dat koeien tekenen laten zien van pijn na de ingreep. Daarom wordt een behandeling met NSAID aanbevolen om het ongemak voor het dier te beperken (8). Als het dier rustig blijft, is vastgezet en als het gebied voor de ingreep goed lokaal verdoofd is, is sedatie normaal gesproken niet nodig en ook is een antibioticabehandeling niet nodig.
Afbeelding 3. Plaatsing van lokale verdoving na reiniging (foto: Ester Malmström)
Uitvoering
De persoon die de biopsie verricht moet steriele handschoenen dragen. Vóór het nemen van het biopt moet met een scalpelmesje een kleine incisie worden aangebracht door de huidlaag heen, waardoor de ingreep makkelijker wordt en er niet veel kracht hoeft te worden gezet bij het invoeren van de steriele biopsie-instrument.
Het instrument moet na adequate verdoving in de huidsnede worden geleid. Het penetreert de intercostale spieren en het diafragma om vervolgens het leverkapsel te penetreren, zoals eerder beschreven. (Afbeelding 4) De koe schrikt mogelijk als het instrument de spieren doorboort en er kan een weerstand voelbaar zijn. Daarna wordt de weerstand minder, en met een kleine ruk wordt de naald ingebracht in de buikholte. De scherpe trocar wordt ca. 2 cm verder in het leverweefsel ingebracht en vervolgens uit het instrument gehaald. Alleen de holle biopsienaald wordt dieper in het leverweefsel gebracht met kleine roterende bewegingen, voortdurend in de richting van het linkerellebooggewricht. Het penetreren van het leverweefsel geeft mogelijk een korrelig gevoel (als bij een zandbak). Een echo van de lever kan nuttig zijn bij het nemen van een biopt.
Afbeelding 4. De richting van de naald, in de richting van het linkerellebooggewricht, 11e intercostale ruimte onder de dwarsuitsteeksels rechts, diagonale lijn tussen de tuber coxae en het rechterellebooggewricht (foto: SLU).
Na de penetratie van de lever, wordt een duim over het holle uiteinde van de naald geplaatst om het vacuüm in stand te houden en ervoor te zorgen dat het biopsiemateriaal er niet uit stroomt als het instrument er weer uit wordt gehaald. Vervolgens wordt het zojuist afgenomen monstermateriaal met behulp van de trocard op een steriel gaaskompres gelegd en wordt de scherpe trocar weer teruggeplaatst in het instrument (Afbeelding 5). Ca. 150-250 mg leverweefsel is voldoende voor bijv. onderzoek op zware metalen en spoorlementen (9). In bepaalde literatuur wordt aanbevolen om bijvoorbeeld 150-350 mg leverweefsel af te nemen (7). De huid wordt weer gehecht met eenvoudige hechtingen van niet-resorbeerbaar hechtmateriaal. De hechtingen kunnen na ca. 10-11 dagen worden verwijderd.
Verwerking van de biopten
De biopten die zijn genomen op de boerderij van de SLU zijn droog en koud bewaard in een schone plastic houder en zijn na de ingreep zo snel mogelijk ingevroren. Later zijn deze naar het GD laboratorium gestuurd voor analyse (hierbij wordt ook er gekeken naar mineralen, zware metalen en triglyceriden). Kleinere hoeveelheden monstermateriaal kunnen ook worden geplaatst in een eppendorfbuisje van 2 ml en direct worden ingevroren.
Er zijn meerdere mogelijkheden voor het versturen en analyseren van monsters in verschillende laboratoria. De in dit artikel genomen monsters zijn voor analyse naar het GD laboratorium verzonden.
Afbeelding 5. Pas afgenomen leverbiopt op een gaaskompres (foto: SLU)
Een leverbiopsie is een relatief veilige ingreep bij runderen en er doen zich zelden complicaties voor. De grootste (theoretische) risicofactor is dat de biopsienaald onder een verkeerde hoek wordt ingebracht, waardoor mogelijk de galblaas of hilus van de lever (met bloedvaten) kan worden gepenetreerd en beschadigd. Wanneer er in een eventueel leverabces wordt geprikt, kan peritonitis ontstaan. Daarom wordt geadviseerd geen biopten te nemen bij koeien waar een vermoeden bestaat van een leverabces (10).
|
In het voorjaar van 2017 zijn leverbiopten genomen bij 20 runderen op de boerderij Lövsta van SLU. De biopten zijn 7-21 dagen na het afkalven genomen en werden geïncludeerd in een onderzoeksproject naar leververvetting.
De biopten werden genomen volgens de hierboven beschreven procedure. Als lokaal verdovingsmiddel werd Procaïne*** gebruikt, gevolgd door een dosis Ketoprofen**** na de ingreep (bij beide middelen bleef de melkproductie op gang). De koeien hebben geen antibiotica gekregen.
De gegevens met betrekking tot de melkproductie en de ruwvoer opname zijn statistich getoetst. Het ruwvoer en de melkproductie werden 5 dagen vóór en 5 dagen na de ingreep gecontroleerd. Na de biopsie werd er voor alle 20 dieren geen significant verschil gevonden voor wat betreft de ruwvoeropname of de melkproductie (met behulp van lineaire regressieanalyse, zie Figuur 1; p>0,05). De algemene conditie van de dieren werd na de ingreep dagelijks gecontroleerd. Bij geen van de dieren is een achteruitgang in de conditie vastgesteld.
Dit betekent dat de leverbiopsie geen negatieve gevolgen heeft gehad voor de gezondheid van de 20 koeien. Een paar koeien hadden aandoeningen die naar alle waarschijnlijkheid geen verband hielden met het nemen van de biopten, zoals bijvoorbeeld kreupelheid, lichte tympanie en S. aureus mastitis.
Figuur 1: Melkproductie van 5 dagen vóór tot en met 5 dagen na de leverbiopsie. Geen statistisch verschil vóór en na de biopsie (regressieanalyse gecorrigeerd voor herhaalde observaties, p>0,05).
|
Samenvatting
Een leverbiopsie bij rundvee kan belangrijke informatie opleveren over de factoren die van invloed zijn op de prestaties van de dieren. Ook kan het een hulpmiddel zijn voor de diagnostiek van specifieke gezondheidsproblemen. Een leverbiopsie levert mogelijk informatie op die niet was verkregen tijdens een algemeen klinisch onderzoek van de dieren of via bloedonderzoek. Zo kan het een waarschijnlijkheidsdiagnose bevestigen, bijvoorbeeld een mineralengebrek of intoxicatie (9).
De lever is niet gewoon te palperen en bevindt zich achter de ribbenboog. Maar als de lever flink vergroot is of naar beneden is verplaatst, kan deze worden gepalpeerd door met de vingers net onder de rechterribbenboog te drukken. De exacte locatie moet echter worden bevestigd door middel van percussie of echografie. Op een echo is de omvang, de positie en de consistentie van de lever te zien. Ook kan een echo de aanwezigheid van abcessen aantonen. De lever bevindt zich in de zesde tot en met de twaalfde intercostale ruimte, aan de rechterkant.
Het biopsie-instrument dat in het artikel is beschreven, was een speciale biopsienaald* (Afbeelding 1). De lengte van de naald is 30 cm, de diameter mm en de kerndiameter van het biopt is 3 mm. De naald is dus geschikt voor runderen, schapen en herten. Uit pogingen die waren gedaan tijdens het onderzoek bleek dat het instrument niet geschikt was voor kalveren (< 1 jaar).
Ausculteer altijd voordat u een biopsie uitvoert. Zo weet u namelijk zeker dat de lebmaag niet naar rechts is verplaatst. Bij een plaatselijke verdoving moet het gebied op dezelfde manier worden geprepareerd als voor een chirurgische ingreep. Het incisiegebied ligt op de diagonale lijn tussen de tuber coxae (heupknobbel) en het rechterellebooggewricht – in de elfde intercostale ruimte, tussen het middelste en bovenste derde gedeelte van de ribben.
Na het toedienen van de juiste lokale verdoving, wordt er een kleine incisie in de huid gemaakt met een scalpel. Vervolgens wordt een gebied van 15x15 cm geprepareerd en lokaal verdoofd, en wordt het complete instrument in het lichaam ingebracht via deze incisie. Het instrument wordt daarna naar de buik geleid. Als het goed is geplaatst, neemt de voelbare weerstand iets af. Daarna wordt het instrument nog 2 cm verder ingebracht, waarna de scherpe binnennaald wordt verwijderd. De minder scherpe biopsienaald wordt dan onder een hoek naar de tuber olecrani (ellebooggewricht, links) van het dier geleid, eventueel onder echogeleide.
Het penetreren van het leverweefsel geeft mogelijk een korrelig gevoel (“alsof met in een zandbak steekt”). Nadat de trocar een paar keer in het leverweefsel is gedraaid, plaatst degene die de ingreep uitvoert een duim op het uiteinde en wordt het instrument uit de buikholte gehaald. Het open einde van het instrument wordt op een schoon gaaskompres gelegd. Vervolgens wordt de trocard weer teruggeplaatst in de trocar. Het uit het lichaam verwijderde materiaal wordt op het gaaskompres gelegd en vervolgens in de juiste buisjes overgebracht. Een biopt moet voldoende leverweefsel bevatten, dat wil zeggen 150-250 mg. In de literatuur wordt een hoeveelheid van 150-350 mg beschreven.
In het voorjaar van 2017 is in Uppsala een onderzoeksproject uitgevoerd bij een experimentele kudde van de Zweedse Universiteit van Landbouwwetenschappen (SLU). Bij 20 melkkoeien werden 7-21 dagen na het afkalven leverbiopten genomen. De biopten werden geïncludeerd in een onderzoeksproject naar leververvetting. De biopten werden genomen volgens de hierboven beschreven procedure. Als lokaal verdovingsmiddel werd Procaïne*** gebruikt, gevolgd door een dosis Ketoprofen**** na de ingreep (bij beide middelen bleef de melkproductie op gang).
De biopsietechniek had geen nadelig effect op de productie- of gezondheidsstatus van de 20 onderzochte koeien. De algemene conditie van de dieren ging ook niet achteruit. Verder werd wat betreft de voedselinname of de melkproductie geen significant verschil (p>0,05) gevonden tussen de 5 dagen vóór en de 5 dagen na de biopsie (met behulp van lineaire regressieanalyse, zie Figuur 1).
*Shoof International Ltd New Zealand, Punch Liver Gloster, ref.nr. 217 612
** Lidokel-Adrenalin vet, inj 20mg/ml+36)
*** Procamidor Vet inj 20mg/ml Salfram Scandinavia
**** Comforion Vet inj 100mg/ml Orion Pharma Animal Health
Referenties
- Beausoleil N.J. and K.J. Stafford. (2012). Is a nonsteroidal anti-inflammatory drug required to alleviate pain behavior associated with liver biopsy in cattle? Journal of Veterinary Behavior 7, 245-251
- Cockcroft.P and P. Jackson. (2004). Clinical examination of the abdomen in adult cattle. In practice.26, 304-317
- Gerspach.C, S. Imhasly, R. Klingler, M. Hilbe, et. al. (2017) Variation in fat content between liver lobes and comparison with histopathological scores in dairy cows with fatty liver. BMC Veterinary Research. 98
- Gröhn.Y and L-A. Lindberg. (1982). Methodological aspects of the microscopy of bovine liver biopsies. Compendium Pathology. 92, 567
- Imran.S, S.P. Tyagi, A. Kumar, A. Kumar, et. al. (2012) Comparative Ultrasonographic Imaging of Spleen and Liver in Healthy Crossbred Cows. ISRN Veterinary Science
- Johnston.H, L. Beasley and N. MacPherson. (2014). Copper toxicity in a New Zealand dairy herd. Johnston et al. Irish Veterinary Journal , 67:20
- Kalaitzakis.E., N. Panousis, N. Roubies, N. Giadinis, et. al (2010). Clinicopathological evaluation of downer dairy cows with fatty liver. Canadian Veterinary Journal.,51,.615–622.
- Molgaard.L, B.M Damgaard, V.Bjerre-Harpoth and M.S Herskin. (2012) Effects of percutanoeus needle liver biopsy on dairy cow behavior. Elsevier, Research in Veterinary Science 93, 1248-1254
- Swecker W.S. Jr. (2014) Trace mineral feeding and assessment. Vet Clin Food Anim 30 p.671-688
- Constable P.D, K.W.Hinchcliff, S.H.Done and W. Grünberg, (2017), Veterinary medicine; A textbook of the diseases of cattle, horses, sheep, pigs and goats, 11.edition. Elsevier, St.Louis, Missouri p.626
- Parkinson T.J. J.J. Vermunt and J. Malmo. Diseases of Cattle in Autralasia, (2010) Vetlearn, Wellington, New Zealand , p.254-255
- Dyce. K.M., W.O. Sack and G.J.C. Wensing, 2002, Textbook of veterinary anatomy, 3.rd edition, Saunders, Pennsylvania. P.685-686
- Radostits.O.M, C.C.Gay, K.W. Hinchcligg and P.D. Constable. (2007).Veterinary medicine 10.th edition. Saunders Elsevier. p.387.