Salmonellose is een ziekte die wordt veroorzaakt door een infectie met salmonellabacteriën. Besmetting met deze bacteriën komt op ruim de helft van alle varkensbedrijven voor, maar veroorzaakt slechts zelden problemen. Salmonellose is een
zoönose, dat betekent dat mensen besmet kunnen raken met de bacterie door het eten van besmet vlees of door direct contact met varkens.
Direct naar:
Verschijnselen
Salmonellose bij varkens verloopt in bijna alle gevallen zonder klinische verschijnselen. De meeste varkenshouders hebben nog nooit verschijnselen van salmonellose gezien en herkennen daarom het beeld niet. Verschijnselen kunnen zijn lusteloosheid, op elkaar kruipen, gebrek aan eetlust, waterdunne gele diarree, koorts tot 40,5 à 41°C en plotselinge sterfte. Klinische verschijnselen beginnen soms met plotselinge sterfte van enkele varkens. Meestal beginnen de klinische verschijnselen bij de zwaarste varkens, vaak in de varkens die achterblijven nadat de kopgroep uit de afdeling is geleverd. Ditzelfde geldt voor gelten op opfokbedrijven. De infectie kan zich van daaruit naar andere afdelingen en jongere dieren verspreiden. Klinische verschijnselen kunnen echter ook bij gespeende biggen of zeugen optreden.
Oorzaak
Salmonellose wordt veroorzaakt door salmonellabacteriën met de officiële naam Salmonella enterica subspecies enterica. Binnen Salmonella enterica subspecies enterica worden vele zogenaamde serotypen onderscheiden, met name Salmonella enterica subspecies enterica Typhimurium, kortweg Salmonella Typhimurium genoemd, maar ook door S. Derby, S. Brandenburg, S. Goldcoast, S. Infantis, S. London of andere serotypen.
Salmonella Dublin, een salmonella die veel bij rundvee voorkomt en Salmonella Enteritidis, een salmonella die veel bij pluimvee voorkomt, komen slechts hoogstzelden bij varkens voor.
Salmonella Choleraesuis, de salmonella die een ernstige vorm van salmonellose bij varkens veroorzaakt, komt in Nederland niet voor.
Besmettingsroute
Besmetting met salmonella treedt op door contact met salmonella besmette dieren of materialen, met name mest. Echter, ook ongedierte vliegen, vogels en bezoekers kunnen salmonella een bedrijf binnen brengen. Voer dat geproduceerd is onder GMP- en HACCP-omstandigheden (gepelleteerd voer) speelt nauwelijks een rol van betekenis.
Schade
Schade in klinische gevallen treedt op door hogere voerconversie, sterfte, groeivertraging, de kosten van medicijnen en andere behandelingen en de extra arbeid die daarmee gepaard gaat.
Indien er geen sprake is van klinische klachten dan treedt er geen schade op door salmonella-infecties bij varkens. Dit bleek uit een risicofactorenanalyse die is uitgevoerd door de Gezondheidsdienst voor Dieren, waarbij geen verschillen in technische resultaten werden aangetoond tussen bedrijven die besmet waren en salmonellavrije bedrijven.
Gevolgen voor de mens
Mensen kunnen besmet raken door het eten van onvoldoende verhit besmet varkensvlees. Ook door direct contact met besmette varkens kunnen mensen besmet raken. Kortom, salmonellose is een zoönose. Dit houdt in dat de salmonella's die bij uw varkens voor kunnen komen, niet zonder gevaren zijn voor u, uw gezin en uw medewerkers. Vooral zuigelingen, kleine kinderen, zwangere vrouwen, ouden van dagen en mensen die medicijnen gebruiken (bijv. maagzuurremmers) lopen een risico. De verschijnselen blijven vrijwel altijd beperkt tot tijdelijke maagdarmklachten met mogelijk braken, diarree en koorts. Bloedvergiftiging en sterfte komt echter een enkele keer voor. Besmetting kan voorkomen worden door algemene hygiëne, zoals handen wassen voor het eten en door varkensvlees goed te verhitten voor het eten.
Salmonella en de wetgever
Sinds 1 januari 2006 is de hygiëneverordening van de EU van kracht. Dit houdt in dat producenten van levensmiddelen (varkenshouders) verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit en de veiligheid van hun producten. Dit houdt in dat een varkenshouder aansprakelijk kan worden gesteld indien consumenten aantoonbaar schade ondervinden (salmonellose krijgen) van zijn producten. De varkenshouder zal moeten kunnen aantonen dat al het mogelijke is gedaan om schade te voorkomen (zie ook Aanpak salmonella).
Kijk hier voor meer informatie over zoönosen.
Terug naar het begin van dit artikel
De diagnose salmonellose kan niet aan de hand van het klinische beeld gesteld worden. Indien er sprake is van waterdunne gelige diarree bij oudere varkens dan is dit zeer verdacht, maar niet bewijzend. Het beste kan de diagnose gesteld worden aan de hand van een of meerdere kadavers van gestorven varkens. Hierin kan het beeld van de infectie beoordeeld worden en kunnen andere mogelijke oorzaken van de sterfte direct onderzocht worden. Uit de darm of uit organen is de salmonella te kweken, waarna deze getypeerd kan worden en de gevoeligheid voor antibiotica kan worden vastgesteld.
Onderzoek van mest is ook mogelijk door middel van kweek. Daarbij moet dan te gelijkertijd ook onderzoek worden gedaan naar infectie door Lawsonia en Brachyspira omdat die in dezelfde leeftijdscategorieën diarree kunnen veroorzaken. Na de kweek kan de salmonella getypeerd worden en kan de gevoeligheid voor antibiotica worden vastgesteld.
Het is mogelijk afweerstoffen in het bloed tegen salmonella aan te tonen door middel van een ELISA test. Deze test wordt op grote schaal gebruikt binnen het monitoringsprogramma voor salmonella bij vleesvarkens. Een positieve test geeft aan dat het varken in het verleden in contact geweest is met salmonella. De salmonella hoeft op het moment van testen niet meer in het varken aanwezig te zijn.
Terug naar het begin van dit artikel
Via gerichte managementmaatregelen kan (her)besmetting met en verspreiding van salmonella worden tegengegaan. Sommige maatregelen beperken niet alleen het risico van salmonella, maar ook van andere dierziekten.
Bedrijfsopzet
Uit twee verschillende risicoanalyses kwam als belangrijkste beschermende factor brijvoer van gefermenteerde bijproducten naar voren. Bedrijven die zulk brijvoer voeren, zijn minder vaak besmet met salmonella en als ze besmet zijn, zijn ze minder zwaar besmet dan bedrijven die mengvoer voeren. Belangrijk hierbij is dat de pH van het brijvoer onder de 4,5 ligt, bij voorkeur rond de 4,2.
Trogvoedering verhoogt het risico op besmetting met salmonella. Onder trogvoedering wordt verstaan het verstrekken van voer middels een lange trog, die eventueel afgesloten kan worden met een klep en waarbij het voer een halve dag of een nacht wordt voorgeweekt met water.
Dichte hokafscheidingen tussen hokken kunnen voorkomen dat mest en urine van het ene hok naar het andere hok gaat en dat daarmee de salmonellabesmetting wordt overgedragen. Dit laatste geldt natuurlijk ook voor andere besmettingen die via de mest worden overgedragen, zoals PIA en dysenterie.
Worminfecties verhogen het risico op salmonella-infecties. Een goed ontwormingsprogramma is daarom niet alleen voor de technische resultaten belangrijk, maar ook voor het voorkomen van salmonella-infecties.
Uit de praktijk is het bekend dat salmonella kan meeliften op een slechte darmgezondheid als gevolg van andere darminfecties zoals Ileïis/PIA (Lawsonia-infectie) en dysenterie (Brachyspira-infectie). Een goede darmgezondheid zal dus ook het risico op salmonella-infecties verkleinen.
Hygiënemaatregelen
Slecht reinigen en desinfecteren vergroot de kans op besmetting met salmonella. Aangezien mest de belangrijkste manier is om besmetting met salmonella te verspreiden, is schoonmaken heel belangrijk bij het voorkomen van salmonella-infecties. Uit praktijkonderzoek blijkt echter dat het voldoende reinigen en desinfecteren van lege afdelingen in de praktijk niet meevalt. Zelf zeer kritisch kijken naar het resultaat van het schoonspuiten nadat een afdeling is opgedroogd is heel belangrijk om uzelf scherp te houden. Met name achter en onder de voerbak blijven mestresten zitten. Het herstellen en coaten van ruwe vloeren is belangrijk voor goede reiniging. Goed desinfecteren doet u door met een verse oplossing van voldoende hoge concentratie (1 tot 2 procent) met een grove druppel bij lage druk alle oppervlakken goed nat te maken.
Ongediertebestrijding (ratten, muizen, vliegen) is van groot belang omdat zij salmonella (en andere ziekten) kunnen dragen en verspreiden. Bij het bestrijden van vliegen is het belangrijk om de maden in de put te bestrijden.
Honden, katten en vogels kunnen ook dragers en verspreiders van salmonella (en andere ziekten) zijn en dienen daarom buiten de stal te worden gehouden.
Bezoekers kunnen dragers zijn van Salmonella en daarom is een goede hygiëne van belang. Regels voor bezoekers gelden ook voor de varkenshouder! Belangrijk is dat er een omkleedruimte is waarbij sprake is van eenrichtingsverkeer, schone overalls en laarzen aanwezig zijn en handen gewassen kunnen worden met water en zeep. Een goede laarzenborstel met een desinfectiemiddel is ook belangrijk. Als er meerdere stallen zijn op het bedrijf, dan zijn laarzenborstels bij iedere ingang van een stal noodzakelijk.
Aanvoer van dieren
De aanvoer van besmette dieren is een belangrijke bron van salmonella-infecties. In de meeste gevallen is het aan de dieren niet te zien dat zij besmet zijn. Dit worden dragers genoemd. Als gevolg van de stress van het transport, de nieuwe omgeving en eventueel het contact met andere varkens kunnen deze dragers salmonella (gaan) uitscheiden. Vermeerderaars kunnen de status van hun biggen eenvoudig bepalen door wat mestmonsters van de zwaarste gespeende biggen op salmonella te laten onderzoeken. Verder is het voor vermeerderaars van belang om goed op te letten dat de vrachtwagen keurig schoon is voor het laden, want u wilt natuurlijk niet de verwijten op uw bord krijgen dat u besmette biggen geleverd heeft terwijl een vuile vrachtwagen de oorzaak van het probleem was. Fokmateriaal kan eerst in een aanvoerstal worden opgevangen en gecontroleerd op uitscheiding van salmonella (en PIA en dysenterie) in de mest. Om te voorkomen dat verschillende leveringen biggen elkaar besmetten op vleesvarkensbedrijven, is strikte all-in/all-out essentieel.
Terug naar het begin van dit artikel
Er kan op een aantal manieren met salmonellose worden omgegaan.
Niets doen
Op de meeste bedrijven verloopt salmonellose bij varkens subklinisch (zonder klinische verschijnselen) en is er geen schade door de infectie. Deze situatie geldt voor de meeste zeugenbedrijven. Sinds het begin van 2005 loopt er een monitoring voor salmonella op vleesvarkensbedrijven. Indien alle bloeduitslagen een waarde kleiner dan 40 hebben mag een vleesvarkenshouder ervan uitgaan dat salmonellose niet of nauwelijks voorkomt op het bedrijf. In deze situatie kan men ervoor kiezen niets te doen.
Planmatige aanpak op het bedrijf
Indien er sprake is van klinische problemen op het bedrijf, of indien men uit andere gegevens weet dat het bedrijf besmet is (bv. bloedonderzoek met waarden hoger dan 40 of uit mestonderzoek bij de gespeende biggen), kan men kiezen voor een planmatige aanpak op het bedrijf. De planmatige aanpak heeft tot doel in ieder geval de klinische klachten te beëindigen en mogelijk salmonella geheel van het bedrijf te verwijderen. Dit wordt bereikt door gerichte maatregelen met betrekking tot de algemene hygiëne op het bedrijf, zoals reinigen en desinfecteren, aanzuren van het voer en/of het drinkwater en de bedrijfsopzet, zoals het voeren van brijvoer en dichte hokafscheidingen. Zie hiervoor ook onder risicofactoren voor salmonellose.
Planmatige aanpak puntsgewijs
- Behandel klinische salmonellose met medicijnen waarvoor de Salmonella die de infectie veroorzaakt gevoelig is. Dit gevoeligheidspatroon is vast te stellen aan de hand van kweek van Salmonella uit mestmonsters of sectiemateriaal.
- Isoleer afdelingen waar salmonella-infecties aanwezig zijn van andere afdelingen: laarzenborstels met ontsmettingsmiddel en apart gereedschap.
- Zorg voor een goed functionerende hygiënesluis bij de ingang van het bedrijf, waar de varkenshouder zelf ook gebruik van maakt bij binnenkomst op het bedrijf.
- Plaats laarzenborstels met desinfectiemiddel bij iedere ingang van aparte stallen van het bedrijf.
- Voorkom dat ongedierte (ratten, muizen, vogels etc.) het bedrijf binnen kan komen of bestrijd het systematisch en grondig.
- Laat geen huisdieren (katten, honden, etc.) toe in de stal. Het gebruik van katten voor het bestrijden van muizen en ratten is absoluut niet afdoende en verhoogt het risico op salmonella-infecties.
- Bestrijd vliegen, bijvoorkeur in de put (madendood) voordat zij uitvliegen.
- Hanteer een strikte all-in/all-out strategie per afdeling of stal (dus geen dieren terugplaatsen!!)
- Reinig en desinfecteer afdelingen/stallen grondig tussen ronden en laat het resultaat objectief controleren (rodac plaatjes). Let daarbij vooral op moeilijk te reinigen voorwerpen (voerbak) of oppervlakken (ruwe betonvloeren, spleten en kieren). Goed inweken (bv. inweekinstallatie met een tijdklok) vermindert het werk en verbetert het resultaat. Gebruik een verse desinfectie-oplossing met een voldoende hoge dosering. Reinig ook het drinkwaterleidingsysteem (waterstofperoxyde, bv. Aquaclean®).
- Trogvoedering (voer inweken en een aantal uren laten staan) vormt een risico voor salmonella-infecties. Vervang dit systeem door droogvoer- of brijbakken of zorg voor een optimale hygiëne bij dit systeem: verwijder mest en voerresten vóórdat nieuw voer in de trog gedaan wordt.
- Bestrijd/voorkom spoelworminfecties, want hoge percentages aangetaste en/of afgekeurde levers zijn geassocieerd met een verhoogd risico op salmonella-infecties.
- Het aanzuren van het drinkwater van varkens kan bijdragen tot het verminderen van het aantal salmonella-infecties. Als zuur kunnen organische zuren gebruikt worden (mierenzuur, azijnzuur, melkzuur, dus geen zoutzuur of zwavelzuur). De dosering dient voldoende hoog te zijn (tenminste 2 ml/L drinkwater) en de pH voldoende laag (pH 3,8 tot 4, controleer dit bij de drinknippel). Let op de wateropname van de varkens, want te weinig wateropname kan een gevolg zijn van de slechte smaak of verstopte nippels a.g.v. schimmelgroei in de leidingen. Er zijn speciaal voor deze toepassing bedoelde zuren(-mengsels) in de handel verkrijgbaar. Kunststof (pvc, ethyleen) drinkwaterleidingen zijn noodzakelijk, want ijzeren leidingen zullen sneller roesten als gevolg van het zuur. Het aanzuren van het drinkwater dient langdurig (tenminste enkele ronden) voorgezet te worden voor een blijvend effect.
- Het aanzuren van mengvoer is ook een mogelijkheid om het aantal salmonella-infecties te verminderen.. Uit praktijkervaring blijkt dat 6 kg mierenzuur / melkzuur /ton vaak nodig is.
- Brijvoer, met daarin gefermenteerde of aangezuurde bijproducten of gefermenteerd mengvoer, beschermt varkens sterk tegen salmonella-infecties. Dit vereist echter gespecialiseerde voerinstallaties. Let bij deze installaties goed op de hygiëne (schimmelvorming o.a. in de menger). De pH van het brijvoer moet in ieder geval onder de 4,5 liggen, tussen de 3,8 en 4,2 is optimaal. Controleer dit regelmatig.
Zeugenbedrijven
Gespeende biggen dienen strikt gescheiden van de zeugen en met inachtname van bovenstaande adviezen gehuisvest te worden. Voor eventueel aanwezige vleesvarkens of opfokdieren geldt hetzelfde. Het zorgvuldig gebruik van een toevoegstal is ook voor salmonella-infecties van groot belang. Uit onderzoek blijkt dat op bedrijven die nooit dieren aanvoeren minder salmonella-infecties voorkomen.
Verbouw, renovatie en nieuwbouw
Dichte hokafscheidingen tussen hokken verminderen de overdracht van maagdarminfecties (salmonella) tussen hokken. Kies glade materialen die goed en gemakkelijk te reinigen zijn (kunststof etc.). Prepareer ruwe betonroosters en vloeren en breng een coating aan. Zorg dat betonroosters goed recht liggen en voorkom naden en kieren.
Nuchter afleveren
In de slachterij is het uitnemen van het maag-darmpakket een belangrijk risico voor bezoedeling van het karkas met darminhoud en daarmee besmetting van het karkas met salmonella. Tijdens het uitnemen kan het maag-darmpakket namelijk per ongeluk worden aangesneden. Dit risico wordt aanzienlijk vergroot indien het maag-darmpakket gevuld is. Het is daarom van groot belang om de vleesvarkens ten minste 12 uur te laten vasten voordat ze worden afgeleverd.
Landelijk bestrijdingsprogramma
Sinds begin 2005 bestaat er een landelijk monitoringsprogramma voor salmonella bij vleesvarkens. Dit houdt in dat van alle bedrijven die varkens leveren voor de slacht (met uitzondering van zeugen) 36 bloedmonsters per jaar moeten worden verzameld om de salmonella-status van het bedrijf in beeld te brengen. Op basis van de uitslagen worden bedrijven dan ingedeeld in drie categorieën, categorie I, II en III, waarbij categorie III de zwaarst besmette groep is. Aan de status zijn tot nu toe geen consequenties verbonden. De reden om een landelijk bestrijdingsprogramma voor salmonella bij varkens op te zetten is het feit dat salmonella een zoönose is, een ziekte die van dier op mens kan overgaan. Mensen kunnen met salmonella besmet raken door contact met besmette varkens, maar vooral door het eten van met salmonella besmet vlees.
Slachtvarkens die drager zijn van salmonella op het moment van slachten, veroorzaken besmetting van het slachthuis en de slachtlijn, waardoor uiteindelijk het vlees besmet raakt. Naast goede hygiëne en een zorgvuldig slachtproces in het slachthuis is het dus van groot belang om het aantal besmette varkens dat aangevoerd wordt op het slachthuis zo veel mogelijk te verminderen of zelfs helemaal tot nul terug te brengen. Aangezien besmet fokmateriaal zeugenbedrijven kan besmetten en besmette biggen vleesvarkensbedrijven kunnen besmetten, is het dus van belang om een plan op te stellen waarbij de gehele keten, inclusief het voer en het transport, zorgt dat zijn schakel in de keten geen salmonella doorgeeft aan de volgende schakel.
Economische afweging
Niets doen kan een goed alternatief zijn indien salmonella-infecties geen problemen veroorzaken op het bedrijf of bij de afnemers. Er kan van uitgegaan worden dat, indien er geen klinische klachten zijn, er geen economische schade door salmonella voor de varkenshouder ontstaat.
De planmatige aanpak op het bedrijf kan van belang zijn bij klinische problemen als gevolg van salmonella-infecties. De schade als gevolg van verhoogd voerconversie, sterfte, groeivertraging, dierenartsen- en medicijnenkosten en de kosten van extra arbeid kunnen een argument zijn om hiervoor te kiezen. Daarnaast kan het feit dat een vleesvarkensbedrijf de status II of III heeft een reden zijn voor een planmatige aanpak. Op het moment dat het huidige monitoringsprogramma over gaat in een landelijk bestrijdingsprogramma zal de aanpak verplicht worden. Tot slot kan de overweging dat salmonella een risico vormt voor de Volksgezondheid en de gezondheid van uzelf, uw gezinsleden, medewerkers, bezoekers en de varkens natuurlijk ook een rol spelen. Dit laatste argument is, sinds de invoering van de hygiëneverordening van de EU per 1 januari 2006, eigenlijk het belangrijkste argument omdat een producent van levensmiddelen (varkenshouder) verantwoordelijk is voor de kwaliteit en veiligheid van zijn product(en). Dit houdt in dat een varkenshouder aansprakelijk kan worden gesteld indien consumenten aantoonbaar schade ondervinden (salmonellose krijgen) van zijn producten. De varkenshouder zal moeten kunnen aantonen dat al het mogelijke is gedaan om schade te voorkomen.
De kosten voor een planmatige aanpak zullen vooral bestaan uit kosten voor optimalisatie van de hygiëne (hygiënesluis, laarzenborstels etc., weren van ongedierte, huisdieren en vogels) en de bestrijding van ongedierte, intensiever reinigen en desinfecteren, renovatie van ruwe oppervlakken en naden en kieren en tot slot de kosten van organische zuren en de eventuele kosten voor aanpassing van het drinkwaterleidingnet en een doseerpomp. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat al deze maatregelen ook bijdragen aan het verminderen van allerlei andere infecties, zodat niet alle kosten aan de aanpak van salmonella toegerekend zouden moeten worden. Zeker de kosten van een goed ontwormingsprogramma worden altijd ruimschoots terugverdiend door betere technische resultaten. Onderzoek, gefinancierd door het PVV en uitgevoerd door o.a. Nutreco, heeft laten zien dat het verbeteren van de hygiëne en het aanzuren van drinkwater van vleesvarkens gedurende de gehele ronde van opleg tot afleveren een batig saldo van 2,50 euro per afgeleverd vleesvarken oplevert als gevolg van een betere groei en voerconversie. Dit betekent dat de aanpak van salmonella op vleesvarkensbedrijven geld oplevert voor de varkenshouder.
Een landelijk bestrijdingsprogramma zal altijd geld kosten. De consument eist en heeft recht op veilig voedsel (hygiëneverordening EU) en is tegelijkertijd niet of nauwelijks bereid daarvoor extra te betalen. Het behoud van onze afzetmarkt is dus het belangrijkste argument om een bestrijdingsprogramma op te starten. De kosten van een dergelijk programma bestaan vooral uit het in beeld brengen van de besmetting op de bedrijven en in de slachthuizen (monitoring), de kosten van de maatregelen op de bedrijven en in de slachthuizen om de salmonellabesmetting te verminderen of te beëindigen (interventie) en de organisatiekosten van een dergelijk programma.
Terug naar het begin van dit artikel
Bij problemen met salmonellose onder uw varkens kan GD u met de volgende middelen van dienst zijn:
-
Telefonisch advies via 0900-7100000
-
Bedrijfsbezoek om samen met uw eigen dierenarts het probleem nader te analyseren en een passend advies uit te brengen hoe u dit probleem kunt oplossen.
-
Sectie op gestorven varkens om de juiste diagnose te stellen. Het stellen van de juiste diagnose is heel belangrijk om de juiste beslissingen te kunnen nemen op het probleem op te lossen. Naast een grondige beoordeling van het gestorven varken(s) kan GD de salmonella kweken uit het dier zodat deze getypeerd kan worden en de gevoeligheid voor antibiotica kan worden vastgesteld. Voor het aanmelden van kadavers voor sectie kunt u bellen met 0900-2020012. Doe dit altijd in overleg met uw dierenarts want die moet een inzendformulier voor u maken met de juiste informatie voor de patholoog.
-
Salmonella kweken uit mest. Dit kan zijn om de diagnose te stellen (daarbij moet u dan wel ook onderzoek laten doen naar Lawsonia en Brachyspira) of om te monitoren. Na de kweek kan de salmonella getypeerd worden en kan de gevoeligheid voor antibiotica worden vastgesteld.
-
Bloedonderzoek op afweerstoffen tegen salmonella. Indien er afweer wordt aangetoond wil dat niet zeggen dat het varken op het moment van het nemen van het bloedmonsters nog besmet was met salmonella. Bij de interpretatie van de uitslag is het van belang om te weten voor welk doel het onderzoek is verricht. Binnen het verplichte monitoringsprogramma voor vleesvarkens worden uitslagen boven de 40 als aangetoond beschouwd. Als u voor uw eigen doeleinden onderzoek doet dan zijn waarden boven de 10 als aangetoond te beschouwen (wetenschappelijke afkapwaarde).
Op grond van resultaten uit de salmonellamonitoring komen varkenshouders te staan voor de keuze om maatregelen te treffen om het besmettingsniveau op het bedrijf terug te dringen.
Klik hier voor een bijlage met daarin een overzicht van verschillende maatregelen.
Het snelste en beste resultaat wordt bereikt wanneer zoveel mogelijk maatregelen tegelijkertijd worden doorgevoerd.
Terug naar het begin van dit artikel