Auteurs: Liesbeth Harkema (GD), Mark van der Heijden (ULP), Astrid Spierenburg (fD), Eveline Dijkstra (GD), Inge van Geijlswijk (fD) en René van den Brom (GD)

Oktober 2023

GD heeft in opdracht van de Begeleidingscommissie Monitoring Diergezondheid Kleine Herkauwers de pathologische bevindingen bij schapen met een BTV-3-infectie beschreven. Met experts van verschillende disciplines is een afwegingskader opgesteld voor de behandeling van schapen die zijn geïnfecteerd met BTV-3, op basis van de pathologische gegevens, klinische informatie uit het veld en wetenschappelijke kennis.

Corticosteroïden

Bij systemische vasculitis en diffuse alveolaire schade komen talrijke pro-inflammatoire mediatoren vrij die de initiële viraal geïnduceerde weefselschade versterken. Corticosteroïden onderdrukken deze pro-inflammatoire status en vormen een belangrijk onderdeel van behandeling van humane patiënten met vergelijkbare, acute longschade (ARDS). Patiënten met ARDS worden meerdere dagen behandeld met corticosteroïden. Echter, schapen die zijn geïnfecteerd met BTV-3 krijgen tot nu toe meestal een eenmalige toediening bij de eerste ziekteverschijnselen. Ernstige benauwdheid lijkt zich vooral na enkele dagen te manifesteren en bij pathologisch onderzoek is dan sprake van acute longschade. Net als bij patiënten met ARDS kan langduriger toediening van corticosteroïden deze longschade mogelijk beperken. Over de ideale dosering en frequentie van toediening bestaat nog onduidelijkheid. Een initiële behandeling met hoog gedoseerde en kortwerkende dexamethasondinatriumfosfaat is het meest voor de hand liggend en indien opportuun kan een behandeling met langwerkend dexamethasonisonicotinaat worden ingesteld.

NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs)

NSAIDs worden toegepast als pijnstiller en onstekingsremmer en BTV-3-geïnfecteerde schapen krijgen het toegediend om pijn te verminderen en het dierenwelzijn te verbeteren. De gevonden acute tubulaire nierdegeneratie werpt hier een ander licht op. De meeste NSAIDs zijn potentieel nefrotoxisch, vooral bij toediening aan dieren met verschijnselen van uitdroging, hypovolemie/hypotensie of een reeds verminderde nierfunctie. Toepassing van NSAIDs beïnvloedt het compensatiemechanisme van de nier, wat in dergelijke situaties wordt ingeschakeld om de nierperfusie in stand te houden.

Bij schapen die zijn geïnfecteerd met BTV-3 is vaak sprake van een toegenomen risico op uitdroging en/of hypovolemie door een verminderde voer- en wateropname en vaatlekkage, waardoor de toepassing van NSAIDs een extra risico vormt op nierschade. Het is onduidelijk of de waargenomen nierschade wordt veroorzaakt door de virale infectie, hypovolemie/ischemie, of een combinatie van factoren en wat de invloed van NSAIDs hierop is. In de acute fase van de infectie kan een eenmalige toediening van NSAIDs wenselijk zijn. Bij dieren met verschijnselen van dehydratie of een chronischer ziektebeeld is voorzichtigheid geboden. Monitoring van de nierfunctie aan de hand van bloed- en eventueel urineonderzoek kan helpen in de afweging om een behandeling te vervolgen of te beëindigen. Bepaling van ureum en creatinine geven een indruk van de nierfunctie. Omdat pijnbestrijding desondanks in de meeste gevallen nodig is, is paracetamol (acetaminophen) een veiliger alternatief voor NSAIDs. Paracetamol werkt pijnstillend en koortsverlagend en is niet nefrotoxisch, maar heeft geen anti-inflammatoir effect. Op basis van de literatuur kan een orale toediening van paracetamol in de dosering van drie maal daags 10-20mg/kg worden overwogen, wat neerkomt op een dosering van drie maal daags twee tabletten van 500 mg voor een schaap van 50 kg.

Sommige NSAIDs, met name acetylsalicylzuur (aspirine), hebben bij meerdere diersoorten thrombocytenaggregatie-remming als neveneffect. Dit effect zou potentieel wenselijk zijn omdat bij enkele BTV-3 geïnfecteerde schapen een verhoogde bloedingsneiging werd vastgesteld. Echter blijkt uit onderzoek dat dit effect niet optreedt bij het schaap na toepassing van aspirine. Opioïden zoals butorfanol zijn vanwege de korte halfwaardetijd praktisch niet toepasbaar en overige pijnstillers zijn niet opgenomen in VO 37/2010 en hebben geen MRL-bepaling.

Antibiotica

Door ulceraties in onder andere mondholte en voormagen ontstaan intredepoorten voor infecties van zowel opportunistische bacteriën, als facultatief pathogene orofaryngeale flora en pensflora. Bovendien is ook het beschadigde longweefsel extra gevoelig voor secundaire infecties. Meldingen van (secundaire) purulente gewrichtsontsteking bij BTV-3-geïnfecteerde schapen die de acute fase hebben overleefd bevestigen dit beeld. Hoewel nog niet duidelijk is welke bacteriën in de regel verantwoordelijk zijn voor deze ontstekingen, lijken met de huidige kennis procaïne benzylpenicilline en oxytetracycline middelen van eerste keus. Het is hierbij belangrijk om potentieel nefrotoxische antibiotica (aminoglycosiden) te vermijden.

Hoewel behandeling met antibiotica gegrond kan zijn om de secundaire infecties te voorkomen, dient rekening te worden gehouden met verantwoord en gepaste terughoudendheid van antibioticagebruik. Het is onduidelijk of, wanneer en onder welke omstandigheden bacteriële infecties ontstaan gedurende het ziekteverloop en welke agentia daarbij betrokken zijn. Dit maakt timing van de te starten therapie en de keuze voor het type antibioticum maatwerk.

Diuretica

Hoewel bij schapen met ernstig longoedeem vochtafdrijvende therapie met furosemide een overweging is, dient rekening te worden gehouden met een potentieel negatief effect bij dieren die zijn uitgedroogd. Gebruik van diuretica kan leiden tot hypovolemie. De in de praktijk gehanteerde poeders bevatten een vaste combinatie van een thiazidediureticum met een corticosteroïde. Naast dat er weinig ervaring is met thiazidediuretica bij schapen is, ook door de vaste combinatie met een oraal corticosteroïde, niet goed voorspelbaar wat het effect zal zijn en dit heeft daarom niet de voorkeur. In geval van ernstige benauwdheid door longoedeem kan parenteraal (intraveneus) gebruik van furosemide worden overwogen.

Antihistaminica

De rol van antihistaminica als therapeuticum bij blauwtong is onduidelijk. Histamine komt vooral vrij door geactiveerde mastcellen en in mindere mate door basofielen en bloedplaatjes. Mastcellen kunnen door bepaalde virussen worden geactiveerd, maar het is onbekend of blauwtongvirus dit ook doet. Op basis van pathologisch onderzoek bestaan geen duidelijke aanwijzingen voor een toegenomen aantal mastcellen in de weefsels, maar op systemisch niveau zou histamine vrij kunnen komen in het kader van een cytokinestorm. Histamine veroorzaakt vasodilatatie, verhoogde vaatpermeabiliteit en activeert het endotheel en zou daarom de verschijnselen van de al aanwezige vaatschade mogelijk kunnen versterken.

Antivirale middelen

Behandeling met antivirale middelen is voor diergeneeskundig gebruik beperkt tot niet beschikbaar en bovendien is de effectiviteit van deze middelen vaak beperkt gebleken.

Onaanvaardbaar lijden

Ten slotte lijkt euthanasie voor sommige dieren de betere keuze. Dieren met ernstige longschade lijden aanzienlijk en de vraag is of deze dieren volledig zullen herstellen. Daarnaast treedt bij enkele dieren ernstige uitgebreide inwendige schade op in het maagdarmkanaal en de nieren. Uit de eerste observaties van herstelde schapen blijkt dat er na het acute ziektebeeld onder andere problemen ontstaan aan de klauwen (ontschoening) en gewrichten (purulente arthritis); ook wordt algehele zwakte ten gevolge van spiernecrose klinisch gezien. Het is aannemelijk dat het lange tijd zal vergen voordat dieren die ernstig ziek zijn geweest weer in conditie komen. Op basis van de tot op heden verzamelde klinische en pathologische gegevens wordt getracht prognostische indicatoren in kaart brengen en daarmee handvatten bieden voor het vaststellen van het ‘humane’ eindpunt om onaanvaardbaar lijden te voorkomen.

Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met Universitaire Landbouwhuisdieren Praktijk (ULP) en de faculteit Diergeneeskunde (fD) van de Universiteit Utrecht.