Q fever, ook wel Q-koorts genoemd, is een wereldwijd voorkomende infectie bij mens en dier. Herkauwers worden beschouwd als de belangrijkste besmettingsbron voor de mens. Abortus is het belangrijkste klinische verschijnsel bij herkauwers. De verwekker van Q fever is de bacterie
Coxiella burnetii.
Direct naar:
De kiem
Coxiella burnetii is een obligaat intracellulaire, gram-negatieve bacterie. De kiem behoort tot de orde van de Legionellae, in de familie Coxiellaceae, waarvan Coxiella burnetii het enige species is. Eerder werd de kiem ingedeeld bij de Rickettsiae. De bacterie wordt in twee vormen aangetroffen: een small-cell-variant (SCV) en een large-cell-variant (LCV). Deze vormen zijn te onderscheiden met electronenmicroscopie. De SCV is zeer infectieus. De SCV wordt bij entree in een gastheer (dier of mens) gefagocyteerd door macrofagen, en vormt zich vervolgens in de fagocyt om tot LCV. Als LCV vermeerdert de kiem zich in de fagocyten en blijft daar persistent aanwezig.
Coxiella burnetii heeft twee antigene fasen: fase I en fase II. Wanneer de bacterie direct uit een dier of mens wordt onderzocht, is deze in fase I. Als de bacterie enkele malen gekweekt is op celcultuur of bebroede kippeneieren, is deze in fase II.
Deze antigene variatie heeft zijn oorsprong in een verandering in de LPS-laag (lipo-polysaccharide-laag) van de bacterie. In fase I is de LPS-laag compleet en zorgt deze er onder meer voor dat immuunglobulinen van de gastheer gehinderd worden bij het binden aan de oppervlakte-eiwitten van de bacterie, daarmee een effectieve afweerreactie verstorend. In fase I is Coxiella burnetii zeer infectieus en virulent. In fase II heeft het LPS een andere suikersamenstelling en is het LPS korter. Hierdoor krijgen immuunglobulinen de kans de bacterie te naderen en onschadelijk te maken. Deze variatie in antigene fasen (fase I en fase II) is analoog aan 'smooth'- en 'rough'-varianten van andere gram-negatieve bacteriën. Dit is van belang in de diagnostiek en de vaccinbereiding. Coxiella burnetii-isolaten zijn genetisch sterk homogeen, maar met verschillende technieken kunnen wel verschillende stammen onderscheiden worden.
Er zijn verschillende Coxiella-stammen. De stam, die gevonden is bij het grote aantallen humane gevallen in Nederland in met name de jaren 2007-2009, was een 'geitenstam’. De stammen, die op Nederlandse melkveebedrijven zijn vastgesteld, zijn verschillend van deze 'geitenstam’.
Gevoelige diersoorten
Coxiella burnetii is in veel wilde en gedomesticeerde dieren gevonden, waaronder runderen, schapen, geiten, honden, katten, diverse vogels en allerlei insecten.
Volksgezondheid
Het eerste beschreven geval van Q fever betrof een uitbraak van koorts onder slachthuispersoneel in Queensland (Australië) in 1935 en is nader onderzocht door Burnet, waardoor de ziekteverwekker mede zijn naam kreeg.
Het reservoir voor de mens is de dierenwereld. In het algemeen worden schapen, geiten en runderen als de belangrijkste bron voor infecties van de mens gezien. In het onderzoek van Ammerdorffer (2016) is aangetoond dat humane immuuncellen een betere cytokine response genereren tegen C. burnetii-stammen afkomstig van runderen, dan stammen afkomstig van geiten en schapen. Dit kan verklaren waarom de meeste Q-koortsuitbraken worden gerelateerd aan geïnfecteerde schapen en geiten.
Ook katten, honden en knaagdieren zijn mogelijke bronnen voor humane infecties. Infecties van mens op mens zijn zeldzaam. De belangrijkste porte d'entree bij de mens is het respiratoire slijmvlies of conjunctiva, en waarschijnlijk is ook het intestinale slijmvlies een mogelijke route. Na opname volgt een hematogene verspreiding en een systemische infectie. Bij de mens is de infectie meestal zelflimiterend. Bij dieren kan de bacterie in het baarmoederslijmvlies en in de melkklieren mogelijk persisteren. Coxiella burnetii is bij mensen in placenta en moedermelk aangetoond.
De ziekteverschijnselen bij de mens zijn divers. Een groot deel van de infecties gaat symptoomloos voorbij. Wanneer er wel verschijnselen optreden, bestaan ze in de acute fase uit griepachtige symptomen: langdurig (7-10 dagen) hoge koorts, hoofdpijn, spierpijn, geen eetlust, misselijkheid, braken, diarree, hoesten en pijn op de borst. Een atypische pneumonie of leverontsteking wordt regelmatig gezien. De incubatietijd is 2-4 weken, soms tot 6 weken. In een goed gedocumenteerde uitbraak in Zwitserland leidde een uitbraak tot hospitalisatie van 2 procent van de besmette mensen. Wanneer de infectie chronisch verloopt, kan een endocarditis ontstaan. Deze kan jaren na de oorspronkelijke infectie nog manifest worden. In Zuid-Frankrijk bijvoorbeeld werd 5-8 procent van de endocarditisgevallen door Coxiella burnetii veroorzaakt. Bij mensen is er een relatie gevonden tussen Q fever-infectie en abortus of doodgeboren kinderen. Ook chronische vermoeidheid wordt als symptoom gezien. Meestal herstellen mensen met Q fever, maar het kan ook chronisch worden en in een enkel geval tot sterfte leiden.
Tot 2007 werden er in Nederland jaarlijks ongeveer 5-20 humane gevallen van Q-koorts gemeld. In 2007 trad een stijging op van het aantal humane gevallen, met name in de regio rond Herpen (Noord-Brabant). In 2008 en 2009 steeg het aantal humane gevallen nog sterker, ook in andere delen van ons land. In 2008 was het aantal humane gevallen ongeveer 1.000. In 2009 bedroeg het aantal bijna 2.200. Vanaf 2010 daalde het aantal humane gevallen sterk.
Overleving
De small-cell-variant van de bacterie is zeer immuun tegen chemische invloeden, uitdroging en temperatuur, en wordt soms ook wel 'spore' genoemd. Deze vorm is zeer stabiel in aerosolen (in ingedroogde dierlijke cellen). De kiem kan via stof verspreid worden.
Desinfectie
De kiem is bestand tegen veel desinfectantia. Werkzame desinfecteermiddelen moeten gedurende 24-48 uur worden toegepast. Werkzame desinfectantia zijn: ethanol, gasvormig formaldehyde, 5% peroxide en 0.05% hypochloriet. Mest kan behandeld worden met calciumcyanide (0.6%) gedurende één week. In de praktijk betekent dit dat een effectieve, praktisch uitvoerbare desinfectie op rundveebedrijven niet of nauwelijks bestaat.
Terug naar het begin van dit artikel
Klinische verschijnselen rund
Achtergronden
Bij dieren zijn (in tegenstelling tot bij de mens) hart- of longinfecties ten gevolge van Q fever slechts zelden vastgesteld, met uitzondering na experimentele infecties. Indien er klinische verschijnselen optreden bij dieren, is abortus het belangrijkste symptoom. In dit stadium is sprake van de grootste besmettelijkheid, ook voor de mens. Naast abortus worden doodgeboorte, aan de nageboorte staan, baarmoederontsteking en onvruchtbaarheid als klinische verschijnselen genoemd, maar dit is niet of nauwelijks onderbouwd door goed opgezette klinische studies.
Placentitis is een belangrijk kenmerk van Q fever. De nageboorten van runderen, die verworpen hebben door Q fever, kunnen daarbij macroscopisch afwijkend maar ook normaal zijn. Kleine stolsels en vaatwandontsteking kunnen gezien worden bij histologisch onderzoek. Bij de geaborteerde kalveren is soms pneumonie waargenomen. Meestal zijn de afwijkingen in de geaborteerde foeten niet specifiek.
In diverse landen is onderzoek gedaan naar het voorkomen van Coxiella burnetii bij runderen met vruchtbaarheidsproblemen. In Italië werden sera van 650 runderen die hadden verworpen, onderzocht op afweerstoffen tegen C. burnetii (ELISA). Bij 600 at random verzamelde sera werd hetzelfde onderzoek gedaan. De percentages seropositieve dieren waren significant verschillend tussen beide groepen en bedroegen respectievelijk 45% en 22%. De hoogste prevalenties werden gezien bij runderen die in de herfst aborteerden en/of hoogdrachtig waren. In een ander Italiaans onderzoek zijn 138 geaborteerde runderfoetussen onderzocht, waarbij 12% PCR-positief was.
Op basis van serologisch onderzoek van Tainturier (1987) werd C. burnetii als oorzaak van metritis beschreven. In een Nederlands onderzoek, met behulp van PCR-techniek (zie hierna) werd niet bevestigd dat C. burnetii een belangrijke oorzaak van metritis is. De verschillende onderzoeken zijn moeilijk te vergelijken, met name door een verschillende proefopzet (selectie dieren/bedrijven, aantal onderzochte dieren/bedrijven, verschillen in diagnostiek).
Onderzoek vruchtbaarheidsproblemen en C. burnetii -infecties in Nederland
Verworpen vruchten
In de periode september 2007 tot en met maart 2008 zijn 100 vruchten met bijbehorende nageboorten bij de GD onderzocht op Q fever. De nageboorte werd onderzocht op 2 manieren, namelijk met een voor Q fever specifieke immunohistochemische methode (IHC) en door middel van de PCR-techniek. De organen van de vruchten werden onderzocht met de PCR-techniek.
De IHC was positief bij 3 nageboorten, bij een 4e nageboorte was deze verdacht. De uitslag van de PCR van deze 4 nageboorten was hoog-positief. De uitslag van de PCR van de organen van deze vruchten varieerde van laag-positief tot hoog-positief. Daarnaast waren er 5 nageboorten met een (hoog-)positieve PCR-uitslag van de nageboorte en een negatief IHC-resultaat. De uitslag van de PCR van de organen van deze vruchten was laag-positief of negatief.
Acute baarmoederontstekingen
In de periode december 2007 tot en met november 2008 zijn op 12 bedrijven in totaal 45 baarmoedermonsters genomen van runderen met een acute baarmoederontsteking. Deze bedrijven hadden een (sterk) verhoogd percentage acute baarmoederontstekingen in het voorgaande jaar. De baarmoederinhoud van deze koeien is onderzocht op Q fever door middel van de PCR-techniek. Daarnaast is ook bloed genomen voor onderzoek op Q fever-afweerstoffen. Bij slechts één van de baarmoedermonsters was de PCR-uitslag hoog-positief, bij alle andere monsters werd de kiem niet aangetoond. Bij dit ene rund was de ELISA-uitslag ook positief. In totaal hadden 4 runderen een laag-positieve of positieve ELISA-uitslag, bij de overige runderen was deze negatief. Op basis van het beperkte aantal onderzochte koeien wordt als voorlopige conclusie getrokken dat Q fever waarschijnlijk geen grote rol speelt bij het ontstaan van acute baarmoederontstekingen bij runderen.
Morbiditeit/mortaliteit
Waarschijnlijk vertoont slechts een (zeer) laag percentage van runderen na infectie ziekteverschijnselen. Echter, hiernaar is nauwelijks onderzoek gedaan.
Zeer waarschijnlijk is de mortaliteit na infectie zeer gering of afwezig.
Uitscheiding van de kiem
C. burnetii wordt op verschillende manier uitgescheiden door een dier. De afgelopen decennia zijn hierover meerdere onderzoeken uitgevoerd. De resultaten hiervan zijn moeilijk te vergelijken, met name omdat de diagnostische methoden in diezelfde periode sterk zijn veranderd. De laatste jaren is bij veel onderzoeken gebruik gemaakt van een PCR-techniek.
Excreta, waarmee de kiem door herkauwers wordt uitgescheiden, zijn:
- Melk. In tankmelkmonsters en in individuele melkmonsters kan met behulp van een PCR Coxiella worden aangetoond. De uitscheiding door een koe kan intermitterend optreden en de uitscheidingsduur varieert. Zie verder onder prevalentie.
- Placenta. De bacterie vermeerdert zich sterk in de placenta en wordt via de nageboorte en het vruchtwater uitgescheiden. De hoeveelheid kiemen, die via de placenta wordt uitgescheiden, kan erg groot zijn. Waarden van meer dan 1.000.000.000 kiemen zijn bij de ooi vastgesteld. Bij runderen zijn waarden tot 10.000.000 aangetoond. Zie verder onder verschijnselen: onderzoek vruchtbaarheidsproblemen en C. burnetii infecties in NL.
- Foetus. Zie hierboven.
- Vaginale excreta. In een onderzoek werd C. burnetii in 21% van de 61 onderzochte koeien aangetoond in de vaginale excreta. Deze runderen behoorden bij een rundveekoppel met vruchtbaarheidsproblemen. In een Nederlands onderzoek zijn 226 vaginaalswabs van verwerpers tijdens de eerste week na verwerpen genomen en onderzocht met behulp van de PCR-techniek. Hiervan was 4.6% van de monsters PCR-positief, bij 2.6% van de monsters werden er > 1000 Coxiella’s aangetoond. In de zomer van 2011 is door de GD een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijke uitscheiding van Coxiella’s bij runderen die normaal hebben afgekalfd. Er zijn daarbij in totaal 374 monsters onderzocht van koeien die 0-7 dagen daarvoor hadden gekalfd met een levend kalf en na een normale drachtlengte. Bij 13.4% van de monsters was daarbij de PCR positief (tenminste 1 coxiella aangetoond), bij 4.8% van de monsters zijn > 100 Coxiella’s aangetoond. Ook buiten de afkalfperiode kunnen kiemen in vaginale monsters worden aangetoond, soms zelfs in grote aantallen.
- Faeces. In een onderzoek werd bij 40% van 60 met Q fever besmette runderen de kiem met een PCR aangetoond in de faeces. Zie verder onder prevalentie.
- Sperma. In een Pools onderzoek is C. burnetii aangetoond in het sperma van seropositieve stieren. Dit lijkt echter geen belangrijke transmissieroute.
Geconcludeerd mag worden dat de uitscheiding van C. burnetii groot is tijdens het geboorteproces van vruchten, die door een Q fever-infectie verwerpen. In de vaginale excreta zijn met name de eerste week na verwerpen ook veel kiemen aanwezig. Na de eerste week daalt het aantal kiemen dat vaginaal wordt uitgescheiden sterk. In een Frans onderzoek bij een beperkt aantal verwerpers, was ongeveer de helft van de vaginaalswabs op 2 weken na verwerpen weer PCR-negatief. Het geboorteproces is dus een belangrijke periode voor het verspreiden van de kiem naar koppelgenoten, andere dieren en de mens. De maximale uitscheidingsduur van de kiem in melk is onbekend, maar kan bij runderen tenminste enkele maanden bedragen.
Differentiaaldiagnose
Abortus is het belangrijkste klinische verschijnsel van Q fever bij het rund. Andere infectieuze oorzaken van abortus zijn:
- Trueperella (voorheen Arcanobacterium) pyogenes
- Neospora
- BVD
- Salmonella
- Bacillus licheniformis
- Listeria
- Schimmels
- IBR
- Leptospira hardjo
- Chlamydia
- Parachlamydia
- Uiteraard kan een rund tijdens het laatste deel van de dracht ook verwerpen door niet-infectieuze oorzaken, bijvoorbeeld koorts en nitraatvergiftiging.
Terug naar het begin van dit artikel
Pathologie
Indien naast de vrucht ook een nageboorte wordt ingezonden bij de GD voor pathologisch onderzoek, wordt de nageboorte histologisch onderzocht. Bij Q fever-verdachte laesies in deze nageboorte, wordt een immunohistochemische kleuring (IHC) uitgevoerd. Deze kleuring kan de bacterie in het weefsel aantonen (foto 1). Advies is om, zover mogelijk, altijd de nageboorte of een deel van de nageboorte (met een aantal cotyledonen) in te sturen samen met de verworpen vrucht.
In het kader van het in 2013 door de GD gestarte project “De bepaling van het effect van vaccinatie op melkveebedrijven in Nederland waar in verworpen vruchten Coxiella burnetii is aangetoond (project 1080162)”, wordt ook de PCR uitgevoerd op verworpen vruchten of de nageboorte. Indien de nageboorte aanwezig is, wordt de PCR uitgevoerd op de nageboorte. Indien alleen een vrucht aanwezig is, wordt de PCR uitgevoerd op de vrucht.
Foto 1. Coxiella burnetii in trophoblastcellen aangetoond met behulp van immuunhistochemische kleuring bij de geit (foto GD)
Isolatie van de kiem
Het aantonen van de bacterie kan door middel van kweek, echter hiervoor is een speciaal toegerust (biosafety level 3) laboratorium nodig. In 2009 is de kiem voor het eerst ook op het Centraal Veterinair Instituut (CVI) in Lelystad geïsoleerd.
Diverse moleculair biologische detectiemethoden zijn beschreven en gevalideerd om het genoom van de bacterie aan te tonen. Deze zijn routinematig in gebruik in diverse landen. De meeste PCR-testen zijn gebaseerd op het vermeerderen en detecteren van een conservatief deel van het genoom (Trans PCR). Dit kan met een enkelvoudige PCR of een gevoeliger nested PCR. Omdat Coxiella celgebonden is, heeft een PCR in serum waarschijnlijk weinig waarde. Bij de GD zijn 953 serummonsters van verworpen runderen onderzocht door middel van PCR. Daarvan waren 8 monsters PCR-positief, de rest was PCR-negatief. Van de 8 monsters waren 5 monsters licht positief in de PCR. Geconcludeerd werd dat dit onderzoek geen toegevoegde waarde heeft voor de diagnostiek van Q fever bij verwerpers.
Ook zijn real time PCR-methodes beschreven, die ook kwantitatief gebruikt kunnen worden. In melk kan de PCR gecombineerd worden met immunomagnetische separatiemethoden of silica bindingsmethoden om ook heel kleine aantallen kiemen op te sporen. Een PCR kan DNA van Coxiella burnetii aantonen in paraffine coupes van weefsels, vaginaal slijm (vaginaal swabs) en faeces.
Er zijn diverse moleculair-biologische typeringsmethodes beschreven. In het algemeen is een nadeel van moleculair-biologische detectiemethoden dat er ook afgedode bacteriën aangetoond worden en er wel geconcludeerd kan worden dat er een infectie heeft plaatsgevonden, maar niets geconcludeerd kan worden over de eventuele besmettelijkheid van de aangetoonde kiemen.
Zoals hierboven vermeld, wordt de PCR toegepast bij onderzoek van nageboorte of de verworpen vrucht. In het kader van projecten is de PCR eerder toegepast bij onderzoek van vaginaalmonsters, tankmelk en individuele melkmonsters. Het is niet mogelijk om deze laatstgenoemde toepassingen aan te vragen voor praktijkmonsters.
Serologie
Afweerstoffen tegen Coxiella burnetii zijn aan te tonen met een Complement Bindings Reactie (CBR) zoals deze bijvoorbeeld gebruikt wordt in het internationale handelsverkeer. De CBR-test heeft een matige gevoeligheid en het duurt vrij lang alvorens de CBR afweerstoffen aantoont na infectie.
Er zijn diverse ELISA-testen verkrijgbaar, meestal gebaseerd op het aantonen van IgG tegen een combinatie van fase I- en fase II-antigenen. Een vergelijking van testen is slechts in beperkte mate uitgevoerd. Het betreft hier gedateerde studies en de huidige ELISA-testen zijn daarin niet onderzocht. Er zijn geen uitgebreide validatiestudies van de diverse serologische testen beschreven. Voor routine-diagnostiek kan in Nederland gebruik gemaakt worden van de Elisa (GD) en CBR (Wageningen Bioveterinary Research in Lelystad) in serummonsters.
De bacterie is wereldwijd in zeer veel landen gevonden. De eerste meldingen van Q fever zijn afkomstig van Australische en Amerikaanse onderzoekers. Vervolgens is de kiem wereldwijd aangetoond in andere landen bij diverse diersoorten.
Nederland
In een onderzoek van Houwers et al. (1987) zijn totaal 1160 sera, afkomstig van 234 melkveebedrijven met ademhalingsklachten bij het rundvee, door middel van een indirecte Elisa (op basis van fase II-antigeen) onderzocht op Q fever. De seroprevalentie op dierniveau was 21%. Op 37% van de bedrijven was tenminste 1 seropositief rund gevonden. Het gemiddelde percentage seropositieve runderen per seropositief bedrijf was 35%. Het percentage seropositieve runderen dat in Nederland voor exportonderzoek werd onderzocht door middel van de CBR, steeg in de periode was in 1994 0% en in 1997 8%. Het aantal onderzochte monsters steeg in diezelfde periode van 290 tot 3018.
In het kader van de specifieke monitoring van enkele aandoeningen, die door de GD wordt uitgevoerd, zijn in het winterseizoen 2005-2006 385 bedrijven aselect gekozen voor onderzoek op afweerstoffen tegen Q fever in tankmelk. Van 344 bedrijven waren alle gegevens aanwezig voor analyse. Het onderzoek is uitgevoerd met een indirecte afweerstoffen-ELISA (met een combinatie van fase I- en fase II-antigenen). Met deze ELISA werden in 56.7% van de tankmelkmonsters afweerstoffen aangetoond. Rekening houdend met de testeigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) is berekend dat op 35% van de bedrijven minstens 30% van de aanwezige runderen geïnfecteerd is geweest. Verdeeld over de verschillende categorieën tankmelkuitslagen (negatief tot hoog-positief) zijn 96 bedrijven geselecteerd, waarvan per bedrijf 25 runderen van tenminste 3 jaar oud individueel serologisch zijn onderzocht. De prevalentie bij deze koeien was 32.7%. Op slechts 20% van de individueel onderzochte bedrijven was het percentage seropositieve runderen kleiner dan 10%. Op 20% van deze bedrijven was meer dan 50% van de runderen seropositief.
Eind 2007 en de eerste 4 maanden van 2008 is een prevalentie-onderzoek bij Nederlandse melkveebedrijven uitgevoerd. Het onderzoek bestond uit twee fasen. In de eerste fase zijn eind 2007 van 341 bedrijven tankmelkmonsters onderzocht door middel van een ELISA en een PCR. In 78.6% van de tankmelkmonsters zijn afweerstoffen aangetoond, waarbij bij 37.0% de hoeveelheid afweerstoffen beperkt was (laag-positieve uitslag). Bij 56.6% van de bedrijven was de PCR positief, bij de helft daarvan waren kiemen slechts in beperkte mate aanwezig (1-99 kiemen). Bedrijven met een ELISA- en PCR-positieve tankmelk lagen niet geconcentreerd in een bepaalde regio, maar verdeeld over Nederland.
Tijdens de 2e fase van het onderzoek zijn per bedrijf maximaal 30 koeien en 20 kalveren bemonsterd. Van de koeien zijn melk- en bloedmonsters genomen, van de kalveren mest- en bloedmonsters. De melkmonsters zijn onderzocht met behulp van een PCR. Daarbij was 8.7% (betrouwbaarheidsinterval 7.6-9.6%) van de koeien positief (tenminste 1 kiem vastgesteld). Bij het bloedonderzoek van de koeien was 16.0% (14.7-17.4%) ELISA-positief. Slechts 1.0% (0.5-1.4%) van het jongvee had afweerstoffen bij bloedonderzoek, de PCR-onderzoeken van de mestmonsters waren allen negatief.
In de periode 2009 t/m 2015 zijn in het kader van de specifieke monitoring door de GD aselect genomen tankmelkmonsters onderzocht door middel van Elisa en PCR. De resultaten zijn vermeld in Tabel 1 en Tabel 2. De PCR wordt als positief beschouwd indien tenminste 100 kiemen aanwezig zijn.
Tabel 1: overzicht ELISA C. burnetii testprevalenties bij melkveebedrijven tussen 2009 en 2015
|
|
2015
|
2013
|
2012#
|
2011
|
2009
|
|
|
Aantal bedrijven met afweerstoffen aangetoond
|
277
|
257
|
246
|
232
|
294
|
|
|
Percentage bedrijven met afweerstoffen aangetoond
|
73,1
[68,3-77,5]
|
67,6
[62,7-72,3]
|
64,7
[59,7-69,5]
|
64,8
[59,6-69,8]
|
73,5
[69,2-77,8]
|
|
|
Totaal aantal bedrijven
|
379
|
380
|
380
|
358
|
400
|
|
# Extra onderzoek in het najaar van 2012.
In 2015 werd in 17,2% van de melkmonsters DNA van C. burnetii aangetoond in vergelijking met 36,8% in 2013, 31,0% in 2012, 30,2% in 2011 en 30,0% in 2009 (Tabel 2). Nog niet eerder lag dit percentage zo laag; het verschil ten opzichte van elk van de voorgaande jaren was dan ook significant (Proportion test, P-waarde<0,01).
Tabel 2: overzicht PCR C. burnetii testprevalenties melkveebedrijven tussen 2009 en 2015
|
|
2015
|
2013
|
2012#
|
2011
|
2009
|
|
|
Aantal bedrijven met DNA aangetoond
|
65
|
140
|
118
|
108
|
120
|
|
|
% bedrijven met
DNA aangetoond
|
17,2
[13,5-21,3]
|
36,8
[32,0-41,9]
|
31,0
[26,4-36,0]
|
30,2
[25,5-35,2]
|
30,0
[25,5-34,5]
|
|
|
Totaal aantal bedrijven
|
379
|
380
|
380
|
358
|
400
|
|
# Extra onderzoek in het najaar van 2012.
Andere landen
In meerdere landen zijn prevalentie-onderzoeken uitgevoerd. Enkele voorbeelden zijn:
- België. In 2006 is bij 565 melkveebedrijven in Wallonie de tankmelk onderzocht met een Elisa-test. Bij ongeveer 60% van de tankmelkmonsters zijn afweerstoffen vastgesteld. In Vlaanderen waren in 2008 bij 74% van de 396 onderzochte melkveebedrijven de tankmelkmonsters Elisa-positief en 23% PCR-positief.
- Denemarken. In een studie, gebaseerd op tankmelkmonsters van 120 at random geselecteerde bedrijven, bleek dat 79.2% van de koppels afweerstoffen positief was.
- Frankrijk. In Frankrijk zijn verschillende serologische studies uitgevoerd bij runderen, schapen en geiten. Mede omdat de selectie van dieren en de wijze van diagnostiek verschillend was, is er een wijde range van de waarden van de prevalenties. De uitersten op dierniveau waren bij rundvee 1-15%; op koppelniveau waren deze waarden 39-73%.
- Italië. In een onderzoek zijn in totaal 1188 runderen serologisch onderzocht met behulp van een indirecte immuunfluorescentie-test. De gemiddelde seroprevalentie was 14.4%. De bedrijven, die de koeien ’s winters op stal hadden en in het voorjaar weidegang kregen, hadden de hoogste seroprevalentie (19.6%), gevolgd door de bedrijven met een permanent stalseizoen (13.2%) en bedrijven waar de runderen helemaal niet op stal kwamen (1.9%). De seroprevalentie in een Italiaanse regio (Campania) is berekend op 14%.
- Turkije. In 1998 zijn in Oost-Turkije 416 runderen onderzocht met behulp van indirecte fluorescentie antilichamen-testen. De dieren waren afkomstig van 48 bedrijven. Het percentage seropositieve runderen was 5.8%. Het percentage seropositieve rundveebedrijven was 35%.
- Verenigde Staten. Gedurende de jaren 2001-2003 zijn van 316 bedrijven tankmelkmonsters onderzocht in de staat New York door middel van de PCR-techniek. De monsters zijn niet aselect genomen. De prevalentie over de 3 jaren heen was gemiddeld 94.3%. Deze gegevens komen overeen met de resultaten van een onderzoek van 24 melkveebedrijven, die geassocieerd waren met Amerikaanse veterinaire faculteiten. Van deze bedrijven had 92% van de tankmelkonderzoeken een positieve PCR-uitslag. In een ander onderzoek wordt beschreven dat de gemiddelde seroprevalentie op dierniveau 3.4% was.
- China. Er zijn indicaties dat Q fever wijdverspreid voorkomt bij melkvee in China.
Geconcludeerd mag worden dat de resultaten van de onderzoeken in de genoemde landen verschillend zijn, zowel op dier- als op koppelniveau. Het is echter nauwelijks mogelijk om de diverse onderzoeken goed met elkaar te vergelijken, omdat de wijze van selectie van bedrijven (en dieren) en/of de diagnostische testen verschillend waren. Daarnaast zijn weinig tot geen gegevens beschikbaar over de eigenschappen (sensitiviteit en specificiteit) van de gebruikte testen.
Terug naar het begin van dit artikel
Bij de aanpak van besmette bedrijven kan onderscheid gemaakt worden tussen een aantal methoden, namelijk (a) vaccinatie, (b) het gebruik van antibiotica, en (c) overige maatregelen.
Vaccinatie
Vaccins tegen Q fever kunnen in 2 groepen worden verdeeld: vaccins die gebaseerd zijn op de fase I en vaccins die gebaseerd zijn op de fase II van de bacterie. Beide groepen vaccins kunnen gemaakt zijn van hele bacteriën of bacteriefracties. De resultaten van de vaccins zijn niet altijd hetzelfde. Daarbij zijn er soms ernstige reacties op de injectieplaats waargenomen.
Bij runderen zijn de resultaten van fase I- en fase II-vaccins nog niet met elkaar vergeleken. Verwacht mag worden dat, net als bij geiten, fase I-vaccins het meest effectief zijn. Er is geen informatie over het effect van vaccinatie op transmissie van de bacterie.
Dieren worden seropositief na vaccinatie. Er zijn geen markervaccins of markertesten beschikbaar.
In Nederland is een geregistreerd vaccin voor rundvee beschikbaar, namelijk Coxevac. Dit is een geinactiveerd fase 1 vaccin. Dit vaccin is ook geregistreerd voor het vaccineren van geiten. Het is gebruikelijk dat bij een groot deel van de gevaccineerde dieren een palpeerbare reactie optreedt op de injectieplaats.
Antibiotica
Coxiella burnetii is in vitro gevoelig voor meerdere antibiotica, onder andere tetracyclines en macroliden. Het is in de praktijk erg moeilijk om de effectiviteit in vivo te meten, met name omdat het erg moeilijk is om de kiemen te kweken en te tellen. Mogelijk kan hier een kwantitatieve PCR-methode ingezet worden, echter daarmee worden ook afgedode kiemen gedetecteerd.
Of behandeling met antbtiotica een effectieve en uitvoerbare methode is bij de aanpak van Q fever, is nog niet aangetoond. Indien toch behandeld wordt met een antibiotcium, wordt het injecteren van langwerkende oxytetracyclines als de beste aanpak beschouwd, hoewel betwijfeld moet worden of daarmee de uitscheiding van bacterien via placenta, vaginale uitvloeiing en melk voldoende tegengegaan wordt. Bij kleine herkauwers lijkt behandeling met antibiotica op besmette bedrijven nog niet erg effectief.
Overige maatregelen
Opsporen en afvoeren besmette dieren
Het opsporen en afvoeren van besmette dieren, die kiemen uitscheiden via de excreta (o.a. mest, placenta en vaginale uitvloeiing), zou in theorie een van de mogeljke maatregelen kunenn zijn om overdracht van kiemen zowel binnen als tussen bedrijven te reduceren of te voorkomen. Directe of aërogene overdracht tijdens de geboorte of abortus speelt een belangrijke rol bij de besmetting van koppelgenoten of dieren uit andere koppels. Deze besmetting kan ook op een later tijdstip plaatsvinden omdat de kiem zeer lang persisteert in de omgeving. Het opsporen van uitscheidende dieren is zeer moeilijk, onder andere omdat uitscheiding intermitterend is, dieren seropositief blijven terwijl ze de kiem niet meer uitscheiden en niet alle dieren seroconverteren.
In Frankrijk is bij 60 runderen, die PCR-positief waren in faeces en/of melk en/of vaginale uitvloeiing, nagegaan in welke mate ze positief waren in de 3 genoemde excreta. Van de 60 runderen bleek slechts 7% positief te zijn in alle 3 excreta, 15% positief in 2 van de 3 excreta en 78% was PCR-positief in 1 van de 3 excreta.
Algemene maatregelen
Naast de bovengenoemde maatregelen zijn een aantal algemene maatregelen wenselijk, zoals:
- Algemene hygiëne.
- Het vernietigen van strooisel dat mogelijk besmet is met baarmoederinhoud (amnionvloeistof, nageboorte, etc.) dat vrij is gekomen tijdens en na de geboorte.
- Het vernietigen van placenta’s en verworpen vruchten. Hiermee moet hygiënisch worden omgegaan en de placenta’s en verworpen vruchten moeten zo snel mogelijk worden opgehaald door de kadaverophaaldienst.
- Reinigen en desinfecteren van vloeren, voertuigen en gebruiksvoorwerpen. Daarbij moet wel in ogenschouw worden genomen dat de kiem bestand is tegen veel desinfectantia (Q fever rund: overleving).
- Het afkalven in een aparte ruimte laten plaatsvinden.
- Geen dieren aankopen en zorgen voor een goede scheiding met dieren van naburige bedrijven.
Maatregelen in kader volksgezondheid
Landbouwhuisdieren worden in het algemeen beschouwd als de belangrijkste bron van humane Q fever-infecties, alhoewel ook andere diersoorten als reservoir van C. burnetii kunnen dienen. In het onderzoek van Ammerdorffer (2016) is aangetoond dat humane immun cellen een betere cytokine response genereren tegen C. burnetii stammen afkomstig van runderen dan stammen afkomstig van schapen en geiten. Dit kan verklaren waarom de meeste Q koorts uitbraken worden gerelateerd aan geinfecteerde schapen en geiten bedrijven.
Indien infecties worden vastgesteld waarbij uitscheiding van kiemen optreedt of zeer waarschijnlijk is, is het gewenst om maatregelen te nemen om humane infecties zoveel mogelijk te voorkomen. Belangrijk is met name een optimale hygiëne rond het afkalven. Zwangere vrouwen moeten deze “activiteit” vermijden.
Omdat de kiem ook in melk wordt uitgescheiden, zou alle melk gepasteuriseerd moeten worden. Hierbij kan gerefereerd worden aan de eisen die in Frankrijk aan besmette bedrijven gesteld worden. In Nederland wordt het overgrote deel van alle melk overigens gepasteuriseerd.
In meerdere landen wordt Q fever als een beroepsziekte gezien (voor veehouders, slachthuispersoneel, veterinairen, mensen met andere agrarische beroepen, plattelandspopulaties). In Australië bijvoorbeeld wordt in een centraal register voor alle risicogroepen bijgehouden of mensen seropositief en al dan niet gevaccineerd zijn.
Terug naar het begin van dit artikel
Bij preventie moet zowel gedacht worden aan het niet laten plaatsvinden van infecties bij mens en dier. Besmetting met C. burnetii kan waarschijnlijk optreden via de aërogene weg (aërosolen van ingedroogde faeces en vruchtwater), door opname van geïnfecteerde nageboorte, vaginale uitvloeiing, contact met besmette wol of huiden, of door consumptie van besmette rauwe melk of kaas.
De kiemen kunnen waarschijnlijk over grotere afstanden met de wind overgebracht worden. In een Frans onderzoek werden humane gevallen geassocieerd met een mistralwind die een maand eerder had plaatsgevonden in een periode kort na aanvang van het lammerseizoen. Mogelijk kan de ziekte tussen dieren ook over grotere afstand via de wind worden overgebracht. Het is belangrijk te voorkomen dat dieren grote hoeveelheden kiemen uitscheiden, die vervolgens via direct contact of aërogeen overgebracht kunnen worden naar andere dieren of mensen.
Een aantal voorwaarden is noodzakelijk om een goede preventie mogelijk te maken:
- Meer kennis vergaren over de klinische verschijnselen van Q fever bij runderen met als doel om geïnfecteerde, uitscheidende runderen in een zo vroeg mogelijk stadium op te kunnen sporen.
- Goede en betaalbare diagnostiek implementeren met als doel om geïnfecteerde runderen en bedrijven in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen (en vervolgens aan te pakken), waardoor de kans op verdere verspreiding van de kiem naar mens en dier zoveel mogelijk wordt tegengegaan.
- Effectieve en betaalbare behandeling van geïnfecteerde runderen ontwikkelen, met als doel om de uitscheiding van kiemen naar de omgeving (mens, dier) zo snel mogelijk te reduceren of te stoppen. Hierbij kan vaccinatie mogelijk een rol spelen.
- Draagkracht voor de aanpak (bij veehouders, dierenartsen, etc) van de ziekte vergroten.
- Melk en melkproducten pasteuriseren (gebeurt nu bijna altijd al).
Naast de al eerder genoemde preventieve maatregelen, is het zinvol om aandacht te besteden aan de mogelijke besmetting via sperma, insecten en ratten:
- Mogelijk kan de infectie overgebracht worden via sperma.
- In een Egyptisch onderzoek zijn vlooien onderzocht op meerdere bacteriën waaronder C. burnetii. In 2 vlooien is de bacterie aangetroffen. Ook kan de infectie mogelijk via teken worden overgebracht. In hoeverre de infectie in Nederland ook via insecten wordt overgebracht, is onbekend.
- Van boerderijen afkomstige bruine, wilde ratten zijn serologisch onderzocht op C. burnetii. Met name op bedrijven met melkvee en schapen werd de hoogste seroprevalentie (tot 53%) vastgesteld. Op grond van deze resultaten werd gesuggereerd dat wilde ratten mogelijk een reservoir in het Verenigd Koninkrijk vormen voor besmetting met Q fever. Datzelfde geldt voor katten, als predatoren van deze ratten.
Terug naar het begin van dit artikel
In Nederland bestaat geen aangifteplicht bij rundvee en bestaan er ook geen richtlijnen over de te nemen maatregelen bij het aantonen van de infectie.
De ziekte is wel aangifteplichtig bij de mens en er zijn ook regels voor de schapen- en geitenhouderij (zie aldaar).
Websites
Literatuur
Advies Q koorts. Interdepartementale werkgroep zoönosen, januari 1999.
Agger JF, Paul S. Increasing prevalence of Coxiella burnetii in seropositive Danish dairy cattle herds Acta Vet Scand 2014; 56(1): 46.
Aitken ID. Clinical aspects and prevention of Q fever in animals. Eur J Epidemiol 1989; 5(4): 420-4.
Ammerdorfer A. Innate immune responses againt Coxiella burnetii - human versus goats. Thesis, 12 september 2016.
Behymer DE, Biberstein EL, Riemann HP, Franti CE, Sawyer M, Ruppanner R, Crenshaw GL. Q fever (Coxiella burnetii) investigations in dairy cattle: challenge of immunity after vaccination. Arn J Vet Res 1975; 37(6): 631-4.
Behymer D, Ruppanner R, Riemann HP, Biberstein EL, Franti CE. Observation on chemotherapy in cows chronically infected with Coxiella burnetii (Q fever). Folia Vet Lat 1977; 7: 64.
Behymer DE, Ruppanner R, Brooks D, Williams JC, Franti CE. Enzyme immunoassay for surveillance of Q fever. Am J Vet Res 1985; 46: 2413-7.
Berri M, Laroucau K, Rodolakis A. The detection of Coxiella burnetii from ovine genital swabs, milk and fecal samples by the use of a single touchdown polymerase chain reaction. Vet Microbiol 2000; 72(3-4): 285-93.
Biberstein EL, Riemann HP, Franti CE, Behymer DE, Ruppanner R, Bushnell R, Crenshaw G. Vaccination of dairy cattle against Q Fever (Coxiella burnetii): Results of field trials. Am J Vet Res 1977; (38)2: 189-93.
Cabassi CS, Taddei S, Donofrio G, Ghidini F, Piancastelli C, Flammini CF, Cavirani S. Association between Coxiella burnetii seropositivity and abortion in dairy cattle of Northern Italy. New Microbiol 2006; 29(3): 211-4.
Carrieri MP, Tissot-Dupont H, Rey D, Brousse P, Renard H, Obadia Y, Raoult D. Investigation of a slaughterhouse-related outbreak of Q fever in the French Alps. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21(1): 17-21.
Cerf O, Condron R. Coxiella burnetii and milk pasteurization: an early application of the precautionary principle? Epidemiol Infect 2006; 134: 946-51.
Cetinkaya B, Kalenderm H, Ertas HB, Muz A, Arslan N, Ongor H, Gurcay M. Seroprevalence of coxiellosis in cattle, sheep and people in the east of Turkey. Vet Rec 2000; 146(5): 131-6.
Derrick EH. " Q" fever, a new fever entity: clinical features, diagnosis and laboratory investigation. Med J Aust 1937; 2: 281-99.
El_mahallay HS, Kelly P, Zhang J, Yang Y, Zhang H, Wei L, Mao Y, Yang Z, Zhang Z, Fan W, Wang C. High prevalence of Coxiella burnetii in dairy cattle in China. Trop Anim Health Prod 2016: 48(2): 423-6.
Fièvre Q: Rapport. Comité d’experts specialisé ‘’Santé animale”. 8 juin 2004, France.
Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. Diagnosis of Q fever. J of Clin Microbiol 1998; 36: 1823-34.
Gageldonk-Lafeber van AB, Koopmans MPG, Bosman A, Heijnen MA. Het voorkomen van Q-koorts in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2003; 14: 173-7.
GD rapport ‘Relatie vruchtbaarheidsproblemen en Coxiella burnetii infecties op Nederlandse melkveebedrijven’. Project in opdacht DKR, december 2008.
GD rapport ‘Binnenbedrijfsprevalentie en risicofactoren voor verspreiding van Q fever bij melkveedrijven’. Project in opdacht DKR, december 2008.
Guatteo R, Beaudeau F, Berri M, Rodolakis A, Joly A, Seegers H. Shedding routes of Coxiella burnetii in dairy cows: implications for detection and control. Vet Res 2006: 37: 827-33.
Houwers DJ, Richardus JH. Infections with Coxiella burnetii in man and animals in the Netherlands. Zbl Bakt Hyg A 1987; 267: 30-6.
Jensen TK, Montgmery DL, Jaeger PT, Lindardt T, Agerholm JS, Bille-Hansen V, Boye M. Application of fluorescent in situ hybridisation for demonstration of Coxiella burnetii in placentas from ruminant abortions. APMIS 2007; 115: 347-53.
Kim SG, Kim EH, Lafferty CJ, Dubovi E. Coxiella burneti in bulk tank milk samples, United States. Emerg Inf Dis 2005; 11: 619-21.
Muskens J, Mars MH, Franken P. Q fever: een overzicht. Tijdschr Diergeneesk 2007; 23: 912-7.
Paiba GA, Green LE, Lloyd G, Patel D, Morgan KL. Prevalence of antibodies to Coxiella burnetii (Q fever) in bulk tank milk in England and Wales. Vet Rec 1999; 144: 519-22.
Parisi A, Fraccalvieri R, Cafiero M, Miccolupo A, Padalino I, Montagna C, Capuano F, Sottili R. Diagnosis of Coxiella burnetii-related in Italian domestic ruminants using single-tube nested PCR. Vet Microbiol 2006; 118: 101-6.
Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet 2006; 367: 679-88
Pinsky RL, Fishbein DB, Greene CR, Gensheimer KF. An outbreak of cat-associated Q fever in the United States. J Infect Dis 1991; 164(1): 202-4.
Scott GH, Williams JC. Susceptibility of Coxiella burnetii to chemical disinfectants. Ann NY Acad Sci 1990; 590: 291-6.
Tainturier D. Metrites en serie chez la vache provoquees par la fievre Q. Rec Med Vet 1987; 163: 195-8.
To H, Htwe KK, Kako N, Kim HJ, Yamaguchi T, Fukushi H, Hirai K. Prevalence of Coxiella burnetii infection in dairy cattle with reproductive disorders. J Vet Med Sci 1998; 60(7): 859-61.
Wouda W, Dercksen DP. Abortus en doodgeboorte op melkgeitenbedrijven ten gevolge van Coxiella burnetii. Tijdschr Diergeneesk 2007; 23: 908-11.