Hemangiosarcomen (HSA) zijn maligne tumoren van vasculo-endotheliaal weefsel. De meest voorkomende lokatie van HSA is de milt, maar we moeten ons realiseren dat er ook andere processen in de milt voorkomen. Op grond van symptomen, echografisch beeld en zelfs tijdens laparatomie is het onmogelijk met zekerheid het onderscheid te maken met bijvoorbeeld een hematoom of een hemangioom. In het algemeen gaat de 'dubbele 2/3' regel op: Twee derde van de honden met een massa in de milt zal een kwaadaardige tumor hebben en twee derde van deze kwaadaardige tumoren is een HSA.
Ook al komen HSA vooral voor in de milt; HSA worden ook regelmatig in het rechter atrium, lever, huid en subcutis gezien. Zo vormen HSA ongeveer 3 tot 5 procent van alle huidtumoren van de hond.
Direct naar:
HSA hebben in het algemeen een zeer agressief biologisch gedrag met snelle en uitgebreide metastasering. De puur cutane of dermale HSA, zonder klinisch of histologisch bewijs voor subdermale infiltratie, zijn hier een uitzondering op. Metastasering van HSA treedt vooral hematogeen op en bij rupturen van de milt ook door transabdominale implantatie. De meest voorkomende plaatsen voor metastasen zijn de lever, het mesenterium en de longen. Er wordt aangegeven dat bij een kwart van de honden met HSA van de milt ook het rechteratrium betrokken is.
Bron: Diergeneeskundig Memorandum Oncologie Gezelschapsdieren 2014
Auteur: Arno Roos (MSc. Clinical Oncology) met medewerking van Jurgen Tan
Symptomen van Hemangiosarcoom
Bij de cutane vorm van HSA valt meestal een weke massa op, variërend in kleur van grijs tot donkerrood/paars, welke diffuus bloedt. Als men probeert de huid over de massa te hechten, neemt het bloeden alleen maar toe. Het bloeden is vaak nauwelijks te stoppen. Bij viscerale HSA kunnen de symptomen variëren van vage, niet-specifieke klachten, een asymptomatische toename van de buikomvang, tot acute collaps en zelfs overlijden ten gevolge van hemorrhagische/hypovolemische shock.
Honden met een HSA in de milt worden soms aangeboden met vage klachten. Bij buikpalpatie wordt dan een massa/vergrote milt gevoeld en wordt bij toeval de diagnose gesteld. Maar meestal worden honden met visceraal HSA aangeboden in verband met acute zwakte, sloomheid of collaps ten gevolge van een bloeding als gevolg van rupturatie van de milttumor. Als men terugvraagt blijkt vaak dat in de voorliggende weken tot maanden er al kortdurende periodes van zwakte/sloomheid geweest zijn. Men gaat er vanuit dat op dergelijke momenten al rupturen in de milt zijn opgetreden waarna er een hemabdomen ontstaan is, gevolgd door reabsorptie van rode bloedcellen door het peritoneum. Bij cardiaal HSA treedt er een hemopericard op, met als gevolg rechterhartfalen met ascites, dyspneu en inspanningsintolerantie.
Terug naar het begin van dit artikel
Diagnose van Hemangiosarcoom
Bij honden met een HSA in de Bij lichamelijk onderzoek worden bleke slijmvliezen, een vertraagde capillary refill time, tachycardie, zwakke pols en een positieve undulatie gevonden. milt kan bij buikpalpatie een massa/vergrote milt gevoeld worden. Enige voorzichtigheid bij de buikpalpatie is geboden om te voorkomen dat door de palpatie alsnog een ruptuur van de milttumor optreedt. Als er al rupturatie is opgetreden en een bloeding vanuit de tumor is opgetreden kan bij lichamelijk onderzoek bleke slijmvliezen, een vertraagde capillary refill time, tachycardie, zwakke pols en een positieve undulatie gevonden worden.
Om de diagnose van HSA te stellen zijn naaldbiopten meestal niet behulpzaam omdat de biopten meestal zo bloedrijk zijn dat de cytoloog geen definitieve diagnose kan stellen. Tru-cut biopten kunnen eventueel genomen worden van cutane of subdermale massa’s, maar wel moet rekening gehouden worden met een kans op langdurige nabloedingen. Vanwege dit risico moeten dergelijke biopten bij de verdenking op visceraal HSA NOOIT uitgevoerd worden. Meestal is voor de diagnosestelling een chirurgisch biopt nodig, waarbij men moet bedenken dat kleine biopten alleen bloedstolsels of niet-specifieke veranderingen kunnen laten zien. Daarom wordt aanbevolen grote biopten of, in het geval van een mogelijk milt-HSA een excisiebiopt te nemen.
Als de verdenking op HSA bestaat moet de hond volledig gestageerd worden. Het bloedcelbeeld moet bepaald worden. Dit laat bij een visceraal HSA meestal een anemie en trombocytopenie zien in combinatie met een milde leucocytose. Vaak zijn er stollingsproblemen aanwezig, een coagulatieonderzoek is daarom aan te bevelen. Als honden met visceraal HSA aangeboden worden in een hypovolemische/hemorrhagische shock is er echter geen tijd om een stollingsonderzoek uit te voeren (tenzij dit in huis mogelijk is), maar zal men hier bij chirurgie wel rekening mee moeten houden.
Een echografisch onderzoek van het abdomen zal informatie over de betrokkenheid van milt en lever en de aanwezigheid van eventuele andere metastasen geven. Ook kan een idee gekregen worden over de hoeveelheid vrij bloed in de buikholte. Door abdominocentese kan een monster van het vocht afgenomen worden. Bij HSA is het vocht meestal serosanguineus (of puur bloederig) en stolt NIET. Gezien het relatief grote percentage patiënten waarbij het rechter atrium betrokken is, moet ook een echocardiogram gemaakt worden. Figuur 60 geeft het stageringsysteem voor hemangiosarcomen weer.
Figuur: Klinisch stageringsysteem voor canine hemangiosarcomen
Terug naar het begin van dit artikel
Behandeling van Hemangiosarcoom
Chirurgie blijft de belangrijkste behandelmethode voor HSA. Cutane of subcutane HSA moeten benaderd worden als andere soft-tissue sarcomen waarbij gestreefd moet worden naar chirurgische marges van minimaal 2 centimeter. Bij intramusculaire HSA treden vaak intra-tumorale bloedingen op en lopen tumor en hematoom in elkaar over. Om voldoende ruime chirurgische marges te krijgen, kan het nodig zijn veel spierweefsel op te offeren of soms zelfs over te gaan tot pootamputatie. Bij deze vormen van HSA zijn er meestal van te voren biopten genomen en is de diagnose bekend voordat men aan de operatie begint, echter bij een hond die aangeboden wordt met een hemabdomen is er geen tijd om biopten te nemen en moet de eigenaar beslissen tussen wel en niet opereren zonder diagnose. Het is van belang de mogelijkheid van de aanwezigheid van een milt HSA (zie afbeelding) goed met de eigenaar te bespreken. De prognose van viscerale HSA na operatie is nog steeds dubieus. Deze wetenschap kan invloed hebben op de bereidheid van de eigenaar om kosten voor operatie en eventueel ondersteunende therapieën zoals bloedtransfusies te maken.
Figuur: Tweederde van de milttumoren zijn maligne en tweederde daarvan is een hemangiosarcoom. Macroscopisch is dit onderscheid niet te maken. De milt op de foto had 1 goed omschreven tumor, maar dit bleek bij pathologisch onderzoek toch een HSA te zijn. De hond is korte tijd na de operatie alsnog overleden aan de ontwikkeling van uitgebreide metastasen.
Vaak wordt de hond met visceraal HSA aangeboden in hypovolemische/hemorrhagische shock en zal eerst hiervoor een behandeling ingesteld moeten worden om het dier te stabiliseren. Indien het duidelijk is dat er sprake is van veel bloedverlies, kunnen er al voorbereidingen getroffen worden voor een uit te voeren bloedtransfusie.
Bij milt HSA zal de gehele milt verwijderd moeten worden. Bij het uitvoeren van de splenectomie moet de milt voorzichtig uit het abdomen genomen worden om een iatrogene ruptuur te voorkomen. Vaak zal het omentum vergroeid zijn met processen op de milt en dit deel van het omentum zal en bloc mee verwijderd moeten worden. Tijdens de operatie moet men het hele abdomen inspecteren om afwijkingen in bijvoorbeeld lever, omentum of op het peritoneum uit te sluiten. Als verdachte plekken gevonden worden moeten deze verwijderd en voor histopathologisch onderzoek opgestuurd worden. Dit moet goed met de eigenaar besproken worden, want als het blijkt te gaan om metastasen van het HSA, zal dit de prognose sterk negatief beïnvloeden. Als er ten tijde van de operatie sprake is van een hemabdomen door een opgetreden ruptuur van het milt HSA moet de buikholte uitgebreid gespoeld worden om het risico op abdominale tumorseeding zoveel mogelijk te verkleinen.
Het blijkt dat 24 procent van de honden met milt HSA tijdens of na de operatie hartritmestoornissen ontwikkelt, mogelijk ten gevolge van myocardiale hypoxie, hypovolemie en neurohormonale reacties ten gevolge van het manipuleren van de milt. Het is daarom aan te bevelen tijdens maar ook de eerste 24 uur na de splenectomie een ECG aan te sluiten.
Ook bij cardiaal HSA is chirurgie de voorkeursbehandeling. Het blijkt dat, als honden de peri-operatieve fase overleven, de prognose vergelijkbaar is met honden met andere vormen van visceraal HSA. Naast de chirurgische verwijdering van het cardiale HSA, kan ook gekozen worden voor een palliatieve chirurgische ingreep waarbij het pericard gefenestreerd of verwijderd wordt. Dit zorgt ervoor dat er geen pericardovervulling ontstaat door het gevormde vocht, maar dat dit vocht zich in de thorax kan verspreiden.
Chemotherapie
Canine HSA hebben een zeer grote kans op metastasering en de prognose na chirurgie alleen is slecht met een korte overlevingstijd. Vandaar dat in alle gevallen, behalve de puur cutane HSA, nabehandeling met chemotherapie geïndiceerd is. Het meest wordt gebruik gemaakt van een monotherapie van 6x een doxorubicine/epirubicine infuus (elke 3 weken), maar ook combinatieprotocollen van doxorubicine/epirubicine met cyclofosfamide en/of vincristine worden toegepast.
Radiotherapie
Radiotherapie heeft eigenlijk zelden een rol bij de behandeling van honden met HSA; bij cutane of subcutane HSA kan het weliswaar een verkleining van de tumor geven, maar blijkt het geen effect op de gemiddelde overlevingsduur te hebben.
Nieuwe therapeutische mogelijkheden
Een kleine studie naar de nabehandeling van milt HSA met NSAIDs en een metronomische chemotherapeutische behandeling met cyclofosfamide gaf resultaten vergelijkbaar met een nabehandeling met een standaard doxorubicine protocol. Hoewel de aantallen klein waren, kan deze behandeling een alternatief bieden voor eigenaren die het doxorubicine protocol niet zien zitten. Daar HSA uitgaan van het vasculaire endotheel is het logisch om de behandeling te richten tegen de angiogenese. Met het beschikbaar komen van VEGFR kinase inhibitor Palladia hebben we daarmee een mogelijke nieuwe behandelmethode. Op dit moment lopen de studies om de effectiviteit van Palladia als adjuvante behandeling van HSA te bepalen.
Prognose
De prognose van honden met milt HSA na alleen chirurgie is zeer slecht met een gemiddelde overleving van slechts enkele weken tot twee maanden en minder dan 10 procent van de honden nog in leven een jaar na de operatie. Voor honden met lever HSA gelden ongeveer dezelfde getallen. Door nabehandeling met chemotherapie (doxorubicine) wordt de mediane overlevingsduur verhoogd naar ongeveer zes en tien maanden. Milt HSA die nog niet geruptureerd zijn hebben wel een beter vooruitzicht dan geruptureerde milt HSA. Bij cardiaal HSA wordt de mediane overlevingsduur sterk beïnvloed door sterfte in de peri-operatieve periode. Als de hond deze periode overleeft is de prognose gelijk aan die van andere vormen van visceraal HSA.
Cutaan HSA zonder invasie in de subcutis heeft na chirurgie een duidelijk betere prognose met een mediane overlevensduur van meer dan twee jaar zonder verdere nabehandeling. Als er wel invasie in het subcutane weefsel is opgetreden is de prognose slechter en wordt adjuvante chemotherapie aanbevolen.
Terug naar het begin van dit artikel